牙冠延长术临床应用及牙龈缘短期内位置变化观察

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(大连医科大学 附属第一医院 口腔科，辽宁 大连 116011)

临床医学

牙冠延长术临床应用及牙龈缘短期内位置变化观察

王如，李秋红，罗蓉

(大连医科大学 附属第一医院 口腔科，辽宁 大连 116011)

目的观察以生物学宽度为原则的改良牙冠延长术临床效果以及术后短期内牙龈缘位置变化的情况。方法收集17例行牙冠延长术患者22颗患牙的临床资料，对比观察术前及术后牙龈健康状况，牙龈缘位置变化情况、前牙美观效果。结果14例19颗牙齿患者主观评价良好，患牙无松动、叩痛，牙龈无炎症,X线片影像无异常。牙龈缘位置在术后1周为轻度水肿位于预期位置的冠方；在术后4周，6周龈缘位置稳定健康位于预期位置。结论以生物学宽度为基准开展的改良牙冠延长术能满足修复的要求及牙龈的稳定和健康，同时可以满足美观的需求。

牙冠延长术；生物学宽度；龈缘位置

牙冠延长术是根据生物学宽度原理[1]开展的一种牙周成形手术，主要用于暴露龋坏达龈下的残根边缘或牙齿折裂至龈下的部分，以及改善临床牙冠过短、磨耗过度、不良冠修复体边缘侵犯了生物学宽度导致的牙龈红肿等问题。通过降低龈缘位置、去除相应的牙槽骨以暴露健康牙齿结构，使过短的临床牙冠加长，从而利于牙齿的修复和解决美观问题。

1 资料与方法

1.1 病例来源

2010年—2012年大连医科大学附属第一医院口腔科就诊17例患者共22颗患牙，男性10例，女性7例，年龄25～65岁。所有患者均无手术禁忌证及系统性疾病，依从性好，能追踪随访。牙体、牙周健康或经治疗牙龈炎症明显改善，X线片示冠根比例协调。其中5颗牙齿折断达龈下；2颗临床牙冠过短影响修复；8颗龋坏致残根位于龈下；3颗不良修复体致边缘性龈炎；4颗前牙牙冠长宽比例不当影响美观。前牙12颗；前磨牙7颗；磨牙3颗。

1.2 方 法

(1)了解患者全身健康状况，并做血常规，肝炎病毒检查。口腔基本情况检查，包括记录牙齿松动度,菌斑指数,出血指数,各位点牙周探诊深度,龈缘位置，患牙拍X线片，检查患牙牙根长度及评估牙周健康情况。

(2)术前对患区进行牙周基础治疗,口腔卫生宣教。制作诊断模型，术前选择牙冠上或残根上稳定的测量标志点，即每次测量标志点位置稳定不会随手术改变，保证测量数据具有可对比性。每牙根据实际情况至少选择3～6点作为测量标志点，若很难找到稳定标志点利用硬塑料压膜制作stent作为测量标志点(图1、2)。术前测量标志点至术前龈缘距离，术中测量标志点至牙槽骨骨缘距离，临床去骨量(新骨缘距原骨缘牙长轴方向最大去骨距离),标志点距新骨缘距离，标志点距新龈缘距离。术后1周，术后4周，6周复诊测量标志点距新龈缘距离(图3)。

(3)以牙周生物学宽度为原则进行牙冠延长术，即牙槽骨距离预期牙龈缘位置至少达3 mm。

(4)术后根据患牙不同情况确定修复时间。

图1 在模型上制作stent

图2 利用stent临床测量

图3 图中红点：选择牙冠上或残根上或邻牙稳定的点作为测量标志点; A：原牙龈缘与断端边缘(或标志点)的距离，断端位于龈下；B：牙槽嵴切除量；C：生物学宽度，龈沟底到牙槽嵴顶的距离；D：新的龈缘到断端边缘(或标志点)的距离

1.3 疗效评价

一般从患者主观感觉和术后修复效果来反映手术成功与否。成功：患者无自主症状，无松动、叩痛，X线片示患牙无牙周，根尖疾病。患牙咀嚼功能良好,修复体完好，稳固，边缘密合。失败：出现以上任何一症状或体征，即为失败。

美学牙冠延长术，除了以上标准，还需考虑美学效果[2]，评估标准见表1。

1.4 统计学方法

采用SPSS11.5统计软件进行分析，t检验进行比较。P<0.05为差异有统计学意义。

表1 美学效果评估

2 结 果

2.1 术后龈缘位置变化情况及临床疗效评价结果

收集的17例患者的22颗患牙行牙冠延长术的病例中,术后患牙牙体断端即刻暴露，临床牙冠延长；前牙美学牙冠延长术后牙龈缘的形态和位置与邻牙牙龈的形态和龈缘位置协调，患牙均无明显松动。

患者主观评价：14例19颗患牙患者主观评价满意成功，3例3颗患牙失败。

龈缘位置：术后1周，部分术区患牙牙龈有轻度炎症，牙龈颜色微红，质地稍软，有轻度水肿，龈缘位置略移向冠方。术后4周,6周时患牙牙龈色、形、质与正常牙龈无异，龈缘位置与术后即刻测量位置(预期龈缘位置)一致或略向根方水平，龈缘位置稳定，随后进行永久性修复。见表2、3。

表2 22颗牙术后复查牙龈健康情况

表3 22颗患牙术后牙龈缘位置的变化情况

术后1周，4周，6周测量值分别与术后即刻测量值进行对比，变化量以超过0.5 mm为变化基准

牙周探诊测量选取的标志点到牙龈缘的距离，把术后即刻测量值(预期龈缘位置)分别与术后1周、术后4周、术后6周的测量值进行比较，术后即刻测量值与术后1周测量值差异有显著性意义，P<0.05;与术后4周，6周测量值比较差异无显著性意义，P>0.05;术后1周分别与术后4周、术后6周测量结果进行比较，差异有显著性意义，P<0.05;术后4周与术后6周测量值差异无显著性意义，P>0.05。见表4。

表4各时间段标志点到新龈缘距离

Tab 4 The distance between the index point to the new edge in each time

(mm)

1)与术后即刻、术后4周及术后6周比较，P均<0.05。其余各时间点两两比较，P>0.05

修复治疗后进行回访17例患者对术后修复效果都给予了肯定，临床检查牙龈及牙周各项指标符合牙周健康标准,修复效果满意。有14例患者认为非常满意，患牙无松动，无明显牙龈炎、无瘘管，咀嚼功能良好，修复体完好，稳固，边缘密合。有1例因患者口腔卫生较差，牙龈出现轻度炎症，经过龈上洁治并对患者进行口腔卫生指导后，患者恢复良好。有1例患者术后1年回访，由于患牙咬牙合紧导致牙根折裂。有1例患者在修复后，颈部出现“黑三角”和食物嵌塞的现象。

2.2 典型病例

患者,女，35岁，要求上前牙美容修复。检查：患者口腔卫生不良，牙石(++)，菌斑指数2，出血指数4。12、11、21、22为烤瓷联冠。12颈部烤瓷冠边缘暴露，牙龈红肿，11烤瓷冠长宽比例不当，11牙龈缘位置与21龈缘位置不协调，11龈缘位置低于21龈缘位置1 mm(图4、5 )。全口基础治疗后，对11、12行牙冠延长术，术前测量原烤瓷冠颊侧龈缘边缘中点为稳定测量点，测量稳定点至原牙槽骨的距离(12牙:2.5 mm;11牙:2.3 mm;21牙:2.0 mm),记录术中骨切除量(12牙:0.3 mm;11牙:1.0 mm;21牙:1.2 mm)。11、12颊侧去除部分牙槽骨，使其与邻牙牙槽嵴高度相协调，舌侧未去骨，修整牙龈外形(图6、7)。术后即刻、1周、6周(图8、9、10)回访记录原烤瓷冠边缘到新牙龈缘距离和牙龈健康情况，术后8周时拆除原修复体，行纤维桩加全瓷冠修复(图11)。6个月随访记录患者牙龈状态良好，冠边缘密合。

3 讨 论

3.1 牙冠延长术中骨切除量

牙冠延长术是通过牙龈切除术结合骨切除和骨修整来重建生物学宽度，一般认为去骨后要求牙齿断缘或理想龈缘位置距离牙槽嵴顶有3～4 mm，有文献甚至提出5～6 mm[3-4]。术前需要评估患牙的牙根情况、牙槽骨高度，应考虑术后的冠根比例是否合适，术后剩余骨量是否足够用于支持患牙行使功能，是否会在未去除足够的牙槽骨时牙根出现松动及术后是否会引起根分叉病变。去骨时必须考虑剩余的牙槽骨高度是否足够支持患牙行使功能，对于牙齿的支持并非仅仅是以临床牙冠和牙根长度比值来衡量，而更为核心的应该是牙周支持组织是否能够提供足够的三维附着来承担临床牙冠所承受的力量[5]。若为了重建患牙的某一位点的生物学宽度而人为造成患牙整体牙槽骨减少，导致患牙冠根比例急剧变化，就会影响患牙今后承受牙合力的程度。因此，在常规牙冠延长术的基础上，有研究2004年提出了改良式牙冠延长术，此法既没有违背生物学宽度的原理，又保证了剩余骨量[6]。按照牙冠延长术的生物学宽度原理，只需将龋坏或劈裂部位的骨嵴顶降至牙断缘根方至少3 mm处，保证牙龈边缘到达牙槽骨嵴顶的距离至少3 mm。对于非龋坏或劈裂部位,由于此部分不涉及生物学宽度破坏的问题，只修整牙槽骨的形态，使得患区的牙骨嵴高度和厚度与其他部位及邻牙的骨嵴呈逐渐移形。使得相邻位点和邻牙大大减少去骨量，呈逐渐移行状即可，从而减少去骨总量，有利于牙周健康，同时避免相邻牙齿的牙龈缘的不协调，以及减少因牙间嵴去骨过多颈部形成“黑三角”[7]。此手术方法大大增加了手术的适应证。

图4 全口洁治前

图5 洁治后

图6 翻瓣后原牙槽嵴高度及外形

图7 骨切除和修整后，两中切牙牙槽嵴在同一水平

图8 术后即刻龈缘位置

图9 术后1周龈缘位置

图10 术后6周龈缘位置

图11 术后8周全瓷冠修复

患牙某些部位的去骨是牙冠延长术中重点和难点处理部位，比如邻面区域，以作者收集的2例后牙短牙冠的延长术为例，由于邻间隙过窄，器械难以进入，术中操作困难在邻面无法去骨，只延长了颊舌侧临床牙冠，最终全冠的固位在邻面并不满意。因为后牙短牙冠的患牙大多在牙颈部并无明显缩窄，在不损伤牙体情况下延长邻面冠长是非常困难的。经常在临床遇到后牙短冠在根管治疗后需要全冠修复的病例，这是一个很有挑战性和开拓性的问题。

断端在龈下过多去骨后可能累及到根分叉的磨牙。尤其是磨牙劈裂牙的残冠的保留，若将残冠边缘完全暴露龈上，会去除过多骨支持组织，若累及根分叉会影响根分叉的牙周健康，作者采取改良牙冠延长术，不需暴露全部残冠边缘，只暴露残冠根管口为桩核提供足够固位区域即可，称之为暴露残冠断面功能区，这样既保留了残根又不去除过多骨支持组织。如果劈裂断端位于龈下过多，在改良牙冠延长术后，位于龈下断面牙体与牙龈之间是牙龈沟内上皮，探诊会有深牙周袋，这样的病例最终修复全冠边缘位于龈上，同时控制好菌斑，定期检查牙周袋情况是否有探诊出血，附着丧失情况。

3.2 术后修复时机选择

一般认为在牙冠延长术后4～6周开始修复体的制作，此时龈缘位置基本稳定。作者认为术后6～8周开始修复治疗是最适宜的时机。临床观察，舌侧牙周的恢复较颊侧要慢，舌侧术区在术后1～2周肿胀溃疡样表面比较明显，但在4周时与正常牙龈相比无明显异常。6周时，颊舌侧龈缘位置就基本稳定，牙龈的色、形、质与正常牙龈无异。这种区别可以用生物型的不同来解释，不同牙周生物型是医生判断牙冠延长术后修复时机的一个参考点，在牙槽骨和牙龈较厚的生物型中，术后牙龈退缩和骨的吸收较少，牙龈位置较稳定并有冠向移动趋势；另一方面在较薄牙槽骨和牙龈的生物型中，则骨组织呈水平吸收，较易发生牙龈退缩，如果口腔卫生不好者，则易引起牙龈炎症，骨吸收和牙周袋的形成。因为舌侧，尤其是上颌腭侧牙槽骨与牙龈的厚度均较颊侧要厚，愈合时间也要长。虽然，骨板厚薄会影响到最终牙龈缘的位置，但是并没有明确的判断指标[8]。

3.3 修复体冠边缘与外形设计对牙冠延长术疗效影响

有研究报道指出，修复体边缘离开牙槽骨至少有3 mm的距离[9]。修复体的边缘若离牙槽骨太近，就会侵犯生物学宽度，导致牙龈炎症[10]。修复体的边缘设置在龈上可以减少因修复体边缘侵犯生物学宽度引起的医源性牙周疾病。Matthews DC等[11]2004年实验认为从牙周健康的角度出发，修复体的边缘应该尽量设置龈上边缘。牙龈乳头是牙冠延长术中重点的处理部位，特别在前牙美观中有重要作用，如果处理不当则会造成牙龈乳头萎缩，在龈乳头与相邻两牙之间出现“黑三角”。曾收治1例这样病例修复后患者不满意，此问题类似于种植牙邻面问题，后来遇到类似情况，笔者将邻牙邻面的外形高点调磨并抛光在颈部1/3，将残根的修复全冠颈部稍宽与邻牙形成面式邻接关系，有效改善了食物嵌塞问题，同时指导患者邻面菌斑控制。有学者认为邻接点下方5 mm位置为牙槽骨，牙龈就会充满此区域避免“黑三角”。所以利用邻接点的位置改善邻面牙龈形态也是需要实践的方法。

观察收集的病例实施的牙冠延长术，术后即刻龈缘位置是基于生物学宽度原理确定的龈缘位置，在术后1周拆线时测定的龈缘位置与术后即刻龈缘位置的差异有显著性意义，是因为手术术后水肿，炎症导致龈缘位置的变化。在术后4周、6周复诊测量龈缘位置与术后即刻龈缘位置一致，术后4周与6周比较两者龈缘位置一致没有统计学意义的变化。说明术后短期内，即观察6周时新龈缘位置稳定，且龈缘的位置是基于生物学宽度原理确定的位置一致说明生物学宽度原理的正确。

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Clinicalapplicationofcrownlengtheningsurgeryandthechangeofgingivamarginpositioninitialstudyinashorttime

WANGRu,LIQiu-hong,LUORong

(DepartmentofDentistry,theFirstAffiliatedHospitalofDalianMedicalUniversity,Dalian116011,China)

ObjectiveTo observe the clinic result of crown lengthening surgery by the biological principle and the locational change of gingival margin.MethodsWe collected the clinic dates of 17 cases 22 teeth and compared with the sanitary condition and the location of gingival margin between dates of pre-surgery and post-surgery.ResultsFor 14 cases 19 teeth the subjective evaluation was well,the degree of tooth mobilization was normal,touching tooth showed no pain,it was no gingival infection and X-ray picture showed no abnormal image. The location of the gingival margin showed a little edematous at 1 week pose-surgery; at 4 week and 6 week post-surgery,the location of the gingival margin showed the prospective site.ConclusionThe crown lengthening surgery by biological width principle could get stable location of gingival margin and health,simultaneously,it could meet the demand of aesthetics.

crown lengthening; biological width; location of gingival margin

10.11724/jdmu.2013.06.12

王 如(1970-)，女，辽宁大连人，教授。E-mail：wangrugu@yahoo.com.cn

李秋红，副教授。E-mail：dlliqiuhong@126.com

R781.4

A

1671-7295(2013)06-0561-05

王如，李秋红，罗蓉.牙冠延长术临床应用及牙龈缘短期内位置变化观察[J].大连医科大学学报，2013,35(6)：561-565,570.

2013-07-07；

2013-11-05)