平肝煎剂治疗非酒精性脂肪肝患者颈动脉粥样硬化斑块45例＊

刘怀跃 丁荣华 赵智龙 王玉珍 陈 萍 银川市第二人民医院（银川750011）

在国外Brea［1］、Targher等［2］研究发现非酒精性脂肪肝（NAFLD）与动脉粥样硬化（AS）、斑块形成存在紧密的联系，并且可独立预测未来的CVD 事件。颈动脉粥样硬化（CAS）作为全身AS的“窗口”，可在一定程度上反映全身AS的情况。前期临床研究显示平肝煎剂能改善NAFLD 患者的临床证候，降低血脂，减轻炎性反应［3］，2010年2月～2012年3月为观察平肝煎剂对非酒精性脂肪肝患者颈动脉粥样硬化斑块的影响，我们从血脂、炎症介质及影像学方面探讨其疗效及机制，现报道如下。

临床资料 选择于银川市第二人民医院中医科及心内科就诊的NAFLD 伴CAS患者90例。诊断符合中华医学会肝脏病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组2010年修订的非酒精性脂肪肝病诊疗指南（NAFLD）的诊断标准［4］，颈动脉超声检查均有动脉粥样硬化及不同程度的斑块形成，随机分为两组，对照组45例，其中男27例，女18例；平均年龄47.57±12.45岁；合并冠心病者12例，合并高血压者17例，合并2型糖尿病者17例。治疗组45例，其中男28例，女17例；平均年龄47.52±13.43岁；合并冠心病者13例，合并高血压者18例，合并2型糖尿病者17例，两组在性别、年龄及基础疾病等方面差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

治疗方法 对照组给予常规治疗：血脂康胶囊（国药准字号Z10950029），每次0.6g，1d2次，早、晚饭后口服。治疗组给予口服平肝煎剂（生黄芪30g，生蒲黄、姜黄、黄连、黄芩各10g，女贞子、菟丝子各15g等），上方煎取400mL，每次200mL，1d2次，共12周。治疗期间，不服用同类或其他调脂药物及抗氧化剂等对动脉粥样硬化有影响的药物。

疗效标准 治疗前后记录症状、体征的变化和中医证候积分，检测血清 WBC、TBIL、ALT、AST、CHOL、TG、LDL－C、CRP、hs－CRP等指标。

颈动脉超声检测 检测颈总动脉（CCA）、颈内动脉（ICA）、颈外动脉及颈总动脉分叉（CB）的横轴及纵轴的二维图像；管腔内膜交界面到中膜与外膜交界面之问的垂直距离即为内膜中层厚度（IMT），测定颈动脉壁的最厚处及距此近心1cm 及远心1cm 三点，取其平均值为IMT 值，粥样硬化斑块的诊断标准为［5］：IMT≥1.2提示动脉粥样硬化，≥1.5提示斑块形成。治疗前及治疗12周后，分别检测2组患者的颈动脉，计算斑块个数、Crouse积分，即各个斑块的长度，分别统计双侧各个孤立的动脉硬化斑块的最大厚度进行相加，为其斑块总积分，计算面积狭窄率。

安全性指标 治疗前后检查血、尿、大便常规，心电图；监测血压并观察治疗后有无不适感觉，结合上述指标观察不良反应情况。

疗效评定标准 参照《中药新药临床研究指导原则》［6］拟定。显效：症状、体征基本消失，证候积分下降≥75%；有效：症状、体征明显改善，证候积分下降≥50%；无效：症状、体征无明显改善。

中医证候积分标准 参照文献［6］标准，按各临床症状的轻、中、重程度分别计1、2、3分。计算公式（尼莫地平法）：（治疗前积分－治疗后积分）／治疗前积分×100%。

统计学方法 计量资料采用均数±标准差表示，计数资料采用例数或百分比表示；两组计量资料间比较采用t检验，多组计量资料间比较采用单向方差分析；计数资料采用卡方检验；各因素之间的相关关系用Pearson、Spearman相关分析。用SPSSl9.0统计学软件进行统计分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

治疗结果 见下表。

表1 两组患者临床疗效比较

两组肝功能、C反应蛋白、WBC的比较 见表2。

表2 两组TBIL、ALT、AST、CRP、WBC的比较（±s）

表2 两组TBIL、ALT、AST、CRP、WBC的比较（±s）

注：与本组治疗前比较，△P＜0.05，▲P＜0.01；与对照组治疗前比较，◇P＜0.05，◆P＜0.01

组 别时间n TBIL（umol／L）ALT（IU／L）AST（IU／L）CPR（mg／L）WBC（×109／L）治疗组 治疗前45 14.53±3.72 53.84±24.47 80.64±30.54 5.45±3.34 6.97±2.67 治疗后45 14.38±2.86▲34.49±10.09▲ 37.33±12.86▲3.69±0.68 6.65±3.41对照组 治疗前45 15.70±3.13 55.47±26.78 78.78±28.93 5.14±3.01 6.72±2.72 治疗后45 15.37±2.65◆32.47±10.78◆ 34.31±11.27◆3.63±0.63◆6.42±3.41

两组患者治疗前后血脂变化比较 见表3。

表3 两组患者治疗前后血脂变化比较（±s）

表3 两组患者治疗前后血脂变化比较（±s）

注：与本组治疗前比较，△P＜0.05，▲P＜0.01；与对照组治疗前比较，◇P＜0.05，◆P＜0.01

组 别时间n TC（umol／L）TG（umol／L）HDL（umol／L）LDL（umol／L）45 5.57±2.04 3.01±1.08 1.98±0.12 3.47±0.89 治疗后45 4.17±1.32▲1.86±0.49▲2.05±0.12△2.84±0.71▲对照组 治疗前45 5.29±1.55 3.07±1.36 1.99±0.12 3.454±1.06 治疗后45 4.21±1.35◆1.85±0.59◆2.08±0.17◇2.67±0.65治疗组 治疗前◆

两组治疗前后颈动脉粥样硬化的变化 见表4。

表4 两组治疗前后颈动脉粥样硬化的变化（±s）

表4 两组治疗前后颈动脉粥样硬化的变化（±s）

注：与本组治疗前比较，△P＜0.05，▲P＜0.01；与对照组治疗前比较，◇P＜0.05，◆P＜0.01

组 别时间n IMT（mm）Crouse积分斑块数量（个）面积狭窄率（%）45 1.18±0.19 2.51±0.12 3.2±0.6 16.43±4.49 治疗后45 1.03±0.07▲1.76±0.07▲2.9±0.5△15.14±4.17对照组 治疗前45 1.15±0.21 2.44±0.08 3.1±0.6 16.15±4.30 治疗后45 1.07±0.18◆2.03±0.13◆治疗组 治疗前3.0±0.5 15.89±4.31

讨 论 颈动脉粥样硬化（CAS）是导致缺血性脑血管病的重要病理基础之一，其主要发病机制是CAS导致血流动力学改变及不稳定斑块脱落形成栓子［7］。NAFLD 是动脉粥样硬化的一个新的危险因素，Fra－canzani等［8］研究表明，即使肝功能轻度异常甚至正常的NAFLD 患者都有心血管并发症的高风险，在NAFLD 患者中，ALT 每升高10IU／L，其动脉粥样硬化发生的风险性也随之提高，NAFLD 促进CAS的可能机制包括胰岛素抵抗、炎症－免疫反应、脂质代谢异常、脂肪细胞因子、内皮细胞功能紊乱等，炎症－免疫反应是斑块易损的核心机制，尤其血清高敏C 反应蛋白（hs－CRP）是炎症反应的标志物之一，其含量可反映动脉粥样斑块内炎症反应的程度，可作为颈动脉易损斑块的标志物。NAFLD 患者的脂蛋白及炎症因子代谢等方面的异常，特别是餐后的高TG 和低密度脂蛋白（LDL）血症可能加快AS的形成，脂肪肝的严重程度与斑块形成率呈正相关。

我们认为NAFLD 伴CAS是本虚标实之证，本虚是以肝、脾、肾气虚为主，标实以痰浊、血瘀、热毒为主，治宜在益气健脾补肾基础上加用清热化瘀祛痰之品，自拟平肝煎剂方中黄芪甘温补中，提升脾气，推动枢机，助脾散精为君药；黄连苦寒，清热、泻火、燥湿为臣药；泽泻利水、渗湿、泄热，助黄连清热，热随湿去，邪去则清气上行，助黄芪提升脾气；生蒲黄味甘性微寒，血之上者可清，血之下者可利，血之滞者可行，专行血分，兼行气分，是为佐使。

中药血脂康是由特制红曲提炼而成，现有研究表明除明确具有调脂作用外，尚有调节血糖、改善胰岛素抵抗、抑制炎症反应及改善血管内皮功能等作用［9－13］。本研究结果显示，治疗组患者经平肝煎剂治疗12 周后，其血清ALT、AST、hs－CRP 显著低于治疗前水平及对照组治疗后水平，表明平肝煎剂可能具有调节和改善机体多代谢紊乱的情况，减NAFLD 和抑制颈动脉血管的炎症反应，保护肝细胞和恢复内皮细胞功能的作用，因而使CAS斑块趋于稳定。同时治疗组治疗后TC、TG、LDL－C 均显著下降，HDL－C 显著升高，与治疗前相比具有显著差异，与对照组治疗后相比无显著差异，提示平肝煎剂具有与血脂康相接近的改善脂代谢紊乱的作用。本资料显示，平肝煎剂使颈动脉内膜中层厚变薄、内径增大，斑块面积减小，抑制AS 及斑块的发展，并减轻管腔的狭窄，与对照组比较无显著性差异，表明平肝煎剂在一定程度上可阻断和逆转颈动脉粥样斑块。说明平肝煎剂可显著调节NAFLD 伴CAS患者肝脏和血管炎性细胞因子，通过抑制炎症损伤，调节脂质代谢从而显著抑制CAS作用。

在临床实践中未发现其明显的毒副作用及不良反应，表明平肝煎剂具有良好的安全性。本药组方合理，切合NAFLD 复杂多样的中医病因病机、立法用药及辨证施治的原则，能从多环节、多途径、多靶点降低血脂、血管炎性损伤，防治心脑血管事件。

［1］ BreaA，MosqueraD，Martin E，et al.Nonalcoholic fatty liver disease is associated with carotidatherosclerosis：a casecontrolstudy［J］.Arterioscler Thromb Vasc Biol，2005，25：1045－1050.

［2］ TargberG，BrtoliniL PadovaniR，et al.Relations Between Carotid Artery Wall Thickness and Liver Histology in Subjects With Nonalcoholic Fatty Liver Disease［J］.Diabetes Care，2006，29：1325－1330.

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［4］ 中华医学会肝脏病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组.非酒精性脂肪性肝病诊疗指南（2010年修订版）［J］.中华肝脏病杂志，2010，18（3）：163－166.

［5］ Gray－Weale AC，Graham JC，Burnett JR，et al.Carotidartery atheroma：comparison of preoperative B－mode ul－trasound appearance with carotid endarterectomy speci－men pathology［J］.Cardiovasc Surg，1988，29（6）：676－681.

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