椎间盘射频消融术与椎间孔镜下髓核摘除术术后并发症分析

刘保良

（河南省郸城县人民医院 郸城477150）

随着生活水平的提高及生活方式的改变，腰椎间盘突出症的发病率也逐年增加。 在腰椎间盘突出症的治疗方案中，微创治疗以治疗周期较短、效果好、创伤小而广受青睐。 但因医疗设备和操作技术的局限性， 术后疗效显著的同时也存在一些并发症。 本文对我院3 年来采用这两种微创技术产生的术后并发症的病例进行总结、分析。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取本院25 例腰椎间盘突出症术后并发症患者。 其中男16 例，女9 例，年龄17～71岁，平均51.5 岁。 入组患者中症状典型患者22 例，不典型患者3 例。 典型症状评定标准包括：（1）放射性下肢疼痛、麻木，伴或不伴腰痛；（2）直腿抬高试验阳性；（3） 神经表现与椎间盘突出水平相符；（4）影像学检查（CT 或MRI）可见相应椎间盘突出物包容性压迫硬膜囊＜50%；（5） 保守治疗6 周以上无效。 症状不典型患者为仅有腰痛而无放射性下肢症状。

1.2 术式选择 CT 定位下椎间盘射频消融术19例，CT 定位下椎间孔镜髓核摘除术6 例。

1.3 术式与并发症种类 见表1。

表1 术式及并发症种类 例

2 术后并发症处理

2.1 腰大肌旁血肿 该并发症最为常见，多由于术中操作不当或侵入器械较为粗大形成，临床症状一般表现为：影像学复查椎间盘突出物压迫明显改善情况下， 术后3 d 仍无明显缓解甚至加重的腰部酸沉、疼痛，或伴一侧腹股沟区酸沉。 处理：延长卧床休息时间，应用局部热疗性理疗仪器，必要时给予止血药物（6-氨基乙酸针）3 d。

2.2 神经损伤 该类并发症与手术中穿刺操作损伤、 牵拉神经根形成的神经根损伤及水肿密切相关，但也有手术操作形成新的压迫及手术器械异常所致病例。 本组病例中有射频消融术中射频头有效烧灼点异常而导致的病例1 例。 临床症状：术后穿刺操作平面的神经根症状加重，皮区感觉异常。 处理：（1）应用神经根脱水药物（甘露醇）1 周及促进神经修复药物（神经节甘酯等）；（2）相应神经根平面的神经阻滞治疗；（3）积极的功能锻炼指导。

2.3 椎间盘感染 椎间盘感染为腰椎间盘微创手术较为严重的并发症之一，多与手术器械消毒不合格及无菌操作不严格有关。 临床症状：术后3 d内症状改善确切，3 d后出现腰部酸沉疼痛加重， 甚至不能床上自主翻身、站立，大多数无体温异常，体格检查可于操作椎间盘平面有明显的剧烈深压痛及叩击痛， 伴或不伴坐骨神经疼痛症状，MRI 检查可于操作椎间盘见明显的椎间盘炎症。 处理：（1）大量、长期抗生素全身应用（1～3 周）；（2）积极应用镇痛药物，伴下肢症状者可给予相应神经根平面的神经阻滞治疗；（3）积极的功能锻炼指导。

2.4 腰椎不稳 该并发症与术中操作粗暴、术后运动不当有关。 多于4 周内影像学复查术前、术后对比中发现问题。 处理：卧床休息，行适量的腰背肌肉功能锻炼，必要时可考虑骨科手术复位治疗。

3 典型病例

3.1 病例1 患者女性，32 岁， 腰部酸沉疼痛2 个月，于门诊行口服药物保守治疗效果不佳，查腰部CT 见L4～5、L5～S1椎间盘突出，L4～5椎间盘偏右突出。于2012 年5 月在我院行椎间盘镜下L4～5椎间盘摘除术，术中采用局麻，穿刺操作时曾有右下肢后外侧强烈的过电样麻木，术后即时复查CT 可见L4～5椎间盘压迫已解除。 术后次日患者腰部疼痛基本消失，出现右下肢后外侧放射性疼痛、麻木，右下肢直腿抬高试验30 度，右足背伸肌力下降。 嘱患者绝对卧床休息，应用20%甘露醇125 mL，Bid，口服腺甘钴铵及布洛芬，并应用L4～5椎小关节神经阻滞治疗，1周后患者右足背伸肌力较前明显恢复，停用甘露醇及布洛芬，继续应用腺甘钴铵，嘱继续卧床休息，适量行床上功能腰背肌肉功能锻炼，返家自行休息。 2周后患者复诊，右下肢疼痛消失，右小腿外侧皮肤感觉较对侧下降。 继续口服营养神经药物，坚持功能锻炼。 术后8 周电话随访症状基本消失，并已正常参加工作。

3.2 病例2 患者女性，46 岁， 右下肢外侧放射性疼痛5 个月，于门诊口服镇痛、活血、营养神经类药物，症状较前略好转，本次发作2 月余，查体：右下肢直腿抬高40 度， 曾于我院门诊查腰椎间盘CT见：L4～5椎间盘突出（偏右），经保守治疗5 周无明显好转，于2011 年3 月在我院行L4～5椎间盘经皮穿刺射频热凝髓核消融术， 术后右下肢疼痛即明显好转，次日即可下床行走，7 d 后出院。 约15 d后出现腰部酸沉，不能站立，未伴下肢症状，平卧休息后好转。 20 d后腰部酸沉加重，床上翻身困难，来院复查腰部MRI 可见L4～5椎间盘炎症表现，查C 反应蛋白：18 mg/L，白细胞计数8×109/L。 绝对卧床休息，应用头孢他啶针2 g，Q12 h，2 周后腰部酸沉疼痛症状较前明显缓解，继续应用抗生素1 周，腰部疼痛基本消失，自觉腰部酸沉无力，坐位超过半小时腰部酸沉明显；指导患者进行腰背肌肉功能锻炼1 周后腰部酸沉无力情况较前缓解，出院。 出院后30 d电话随访患者症状已基本消失，已从事农业劳动。

4 讨论

腰椎间盘微创手术的并发症较之开放性手术发生率较低，症状较轻。 腰大肌旁血肿多可经术后休息、理疗自行缓解，神经损伤症状经及时治疗发生后遗症的机会亦较小；但随着国家将腰椎间盘手术微创操作划入外科手术切口等级分类中的0 级，对该类手术的术后抗生素应用要求也更加严格，无形之中增加了椎间盘感染的风险。 更加严格的无菌操作要求及更加准确的穿刺操作是腰椎间盘微创手术预防并发症的重要手段。 当然，当面对并发症发生时，更应该以积极主动的态度进行治疗。