门诊行为干预对PCI术后STEMI病人预后的影响

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(1 青岛大学医学院第二附属医院心内科，山东 青岛 266042； 2 青岛市黄岛区第一人民医院内科)

急性心肌梗死是人类致死、致残的主要病因，其发生和发展与多种危险因素相关。经皮冠状动脉介入治疗(PCI)可有效再灌注坏死心肌，降低急性心肌梗死的致死率和致残率。对相关危险因素进行有效地管理，可进一步降低急性心肌梗死相关疾病的发病率和死亡率。本研究通过门诊行为干预，帮助病人建立健康行为方式，随访24个月，观察主要心血管事件发生率，评价门诊行为干预对PCI术后急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)病人预后的影响。现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2008年4月15日—2010年4月15日，选取在我院住院行PCI术的STEMI病人160例，随机分为实验组与对照组，各80例。两组病人基本资料，包括年龄、性别、体质量，有吸烟史、高血压、血脂紊乱、糖尿病、脑血管病者所占比例，口服药物、病变血管数、支架长度、最小支架内径及心功能分级等，差异均无显著意义(P>0.05)。急性心肌梗死诊断参照BRAUNWALD心脏病学标准[1]。病例的排除标准(只要符合下面任一情况者均排除)：非ST段抬高型心肌梗死；严重肝病、肾病、感染、外周血管病变、血液系统疾病及各种恶性肿瘤病人；变异型心绞痛、近期脑卒中事件(3个月内)；其他威胁生命的重大疾病，认知障碍，严重的精神疾病等。

1.2 行为干预方法

两组病人住院治疗期间均给予个体化的知识教育和行为干预，在此基础上，实验组病人出院后仍进行每月1次门诊行为干预。行为干预方法：针对病人不良生活方式和不良心理行为，包括吸烟、酗酒、不良饮食习惯、低体力活动、过分紧张、焦虑或抑郁、A型行为等[2]，采取集中座谈和个体化交流的方式，

给予病人急性心肌梗死和PCI术相关健康教育及行为方式指导。行为干预内容主要包括饮食管理、运动训练、心理平衡[3]。

1.3 观察指标

对两组病人随访24个月结果表明，调查主要不良心脏事件(MACE，包括全因性死亡、需住院治疗的不稳定型心绞痛、非致死性心肌梗死、心力衰竭)发生率。对同时有几个事件终点者作复合终点分析视为一次计数。

1.4 统计学方法

应用SPSS 13.0软件进行统计分析，计数资料比较采用χ2检验，计量资料比较采用t检验，P<0.05为差异有显著性。

2 结 果

随访24个月，对照组共有18例病人发生了30次MACE，实验组共有8例病人发生了11次MACE。两组全因性死亡率和非致死性心肌梗死发生率比较，差异无显著性(P>0.05)；不稳定型心绞痛和心力衰竭发生率比较，差异有显著意义(χ2=4.103、4.444，P<0.05)。实验组24个月累积复合心血管不良事件发生率较对照组降低，差异有显著意义(χ2=4.592，P<0.05)，相对危险度为0.38(95%可信限0.16～0.94)。见表1。

表1 PCI术后24个月两组主要心血管不良事件发生率比较(例(χ/%))

3 讨 论

急性心肌梗死病人行PCI术，可有效恢复心肌再灌注。但部分病人术后仍可出现再狭窄和不良心血管事件。不良行为和生活方式可影响冠状动脉内粥样斑块稳定性，是急性心肌梗死PCI术后不良事件发生、发展的危险因素,而有效的行为干预可降低支架内再狭窄和血栓形成的发生率[4]。

行为干预内容主要包括饮食管理、运动训练、心理平衡。我国部分沿海地区，特别是青岛地区居民血脂异常患病率较高[5]，因此饮食管理十分必要。著名的Lyon心脏病研究比较了心肌梗死后病人“地中海式”膳食(含有较多的面包、水果、蔬菜、豆类，亚麻酸和维生素C)和欧美“典型”膳食(动物食物多，植物食物少，高脂肪，高能量，高蛋白和低纤维素)对冠状动脉疾病发病率和死亡率的影响,随访46个月，“地中海式”膳食组病人主要和次要心血管病终点的风险较“典型”膳食组下降了67%[6]。量化运动训练可以较安全地用于改善肥胖指数,降低发生心血管疾病风险[7]。代薇等[8]报道，应用心肺运动试验分析运动状态下病人代谢气体(包括氧气、二氧化碳)等参数，定量评价病人心脏储备功能和运动耐力，制定个体化运动处方，可降低运动风险。心肌梗死病人PCI术前后有较高的心理障碍发生率，通过干预(包括放松训练、专业指导、药物治疗、支持性康复环境和强化病人及家属的社会支持度)，可使病人达到心理平衡，减少心脏事件发生[9]。

目前，行为干预多在医院内进行，病人出院后不良行为可再次发生。行为干预正性效果的减弱，与病人知识遗忘、自控能力降低，以及缺少家庭环境支持相关。因此，美国心脏康复和二级预防程序指南第4版建议，心脏康复和二级预防应该从医院延续到社区，帮助人们改变不良行为和生活方式[3]。本文的研究结果显示，通过门诊行为干预，病人累积复合心血管不良事件发生率显著降低，相对危险度为0.38(95%可信限为0.16～0.94)，提示门诊行为干预为较强的保护性因素,可明显减少STEMI病人PCI术后心血管事件的发生，改善病人预后。

综上所述，持续性行为干预是STEMI病人PCI术后进一步改善预后的关键。本文因例数偏少，观察时间较短，完善的行为干预措施需进一步探讨。

[1] DOUGLAS P Z. BRAUN WALD心脏病学[M].陈灏珠主译.7版.北京:人民卫生出版社, 2007:1648-1651.

[2] MENEZES A R, LAVIE C J, MILANI R V, et al. Psychological risk factors and cardiovascular disease: is it all in your head[J]. Postgrad Med, 2011,123(5):165-176.

[3] 美国心肺康复协会. 美国心脏康复和二级预防项目指南[M]. 4版.王增武主译.北京:人民军医出版社, 2010:6-23.

[4] VRANCKX P, BOERSMA E, GARG S, et al. Cardiovascular risk profile of patients included in stent trials: a pooled analysis of individual patient data from randomized clinical trials: insights from 33 prospective stent trials in Europe[J]. EuroIntervention, 2011,7(7):859-871.

[5] 岳娟,汪韶洁,逄增昌. 青岛市35～74岁居民血脂异常患病率及相关因素分析[J]. 青岛大学医学院学报, 2012,48(2):98-100.

cohort[J]. Nutr Metab Cardiovasc Dis, 2011,21(4):237-244.

[7] 张雪飞,叶新钢,荣敦国. 量化运动干预对成人肥胖指数的影响[J]. 青岛大学医学院学报, 2010,46(6):492-494.

[8] 代薇,杨祖福. 心肺运动试验与冠心病康复[J]. 中国康复理论与实践, 2010,16(10):947-949.

[9] JOLLY K, TAYLOR R, LIP G Y, et al. The Birmingham rehabilitation uptake maximisation study (Brum). home-based compared with hospital-based cardiac rehabilitation in a multi-ethnic population: cost-effectiveness and patient adherence[J]. Health Technology Assessment (Winchester, England), 2007,11(35):1-118.