认知行为治疗产后抑郁的效果

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(青岛市精神卫生中心,山东 青岛 266034)

围生期是心理、生理功能紊乱发生的高危时期，产后抑郁症是最常见的产后并发症。产后抑郁的治疗有药物治疗、产前产后心理干预等，由于药物治疗可能对哺乳婴儿产生不利影响，有效的心理治疗引起了医学界的关注。认知治疗为一种心理治疗手段，能有效改善轻、中度非精神病性抑郁、躯体疾病伴发的抑郁及焦虑症、强迫症等多种情绪问题[1]。本文探讨认知行为治疗产后抑郁的效果,现报告如下。

1 对象和方法

1.1 研究对象

2008年3月—2010年6月，选择在青岛市市立医院分娩及产后随访的产妇120例，年龄21～30岁，平均(26.3±4.1)岁。入组标准：自愿加入研究；产后2周汉密尔顿抑郁量表(HAMD)分值20～35分；已婚初产妇，单胎妊娠；初中以上文化程度；排除心、肝、肾等疾病，既往有严重精神疾病及自杀史者；治疗期间停止哺乳。本研究经医院伦理会委员会批准。

1.2 研究方法

1.2.1分组方法 120例产妇按照年龄、受教育程度、家庭收入、产后2周HAMD分值等因素进行匹配分组，分为认知治疗组(CBT组)和药物治疗组(对照组)，每组60例。两组一般资料比较，差异无显著性(P>0.05)。见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2.2治疗方法 CBT组给予药物治疗+认知行为治疗，服用艾司西酞普兰(商品名来士普)，每天1次，起始剂量5 mg，根据情况逐渐加量，每日不超过20 mg[2-3]；睡眠障碍者，服用少量的苯二氮类；在药物治疗的同时给予认知行为心理治疗。对照组：单用抗抑郁药物治疗，剂量与CBT组相同。认知行为治疗方案：认知行为治疗由5名统一培训的心理治疗师进行，疗程8周，每周1次，每次50 min，共8次。第1次：相互自我介绍，建立良好的信任关系，心理治疗师耐心解释治疗的目的和方法，让产妇主动参与治疗，了解产妇的家庭背景及家庭组成，个人成长背景及所面临的问题，约定好产后治疗的形式及计划。第2次：全面了解产妇目前面临的问题和情绪状态，让产妇了解认知治疗的模式，提出对治疗的期望。学习做家庭作业，当情绪波动时随时记下当时的想法(思维)，识别自动思维，并告诉自己这些想法可能对，也可能错，尝试另一种思维方式，不同的思维方式可能带来不同的行为和情绪。第3～7次：先检查产妇的情绪，简要回顾一周情况，共同制定此次治疗的议程，引导出对前次治疗的反馈，复习家庭作业，讨论议程中的每个问题，识别产妇负性的自动思维，确定一个目前对产妇非常痛苦且与某个重要核心信念有联系的特定情境，启发产妇寻找不良认知，协助产妇暴露认知曲解或逻辑错误，并加以讨论、检验、合理推论，通过自我纠正尝试另一种思维，以改变自动思维，放弃原有的错误认知，建立正确的认知，帮助产妇意识到其目前的不良情绪与面临的事件没有直接的关系，而是由于不合理观念导致。在生活中总用消极的词语来描述与自己有关的事件，这一特点导致了产妇自卑自责、焦虑抑郁等消极情绪，所以要走出抑郁应该纠正认知偏差。第8次：结束阶段，约定今后的支持性治疗，了解产妇目前的情感，帮助纠正歪曲的认知，总结治疗过程的成果，复习认知治疗的模式，将治疗结束作为产妇新的治疗起点，鼓励产妇在今后面对负性情绪或事件时，继续应用认知治疗纠正不良认知，改善情绪，做自己的心理治疗师。

1.3 问卷填写及观察指标

所有产妇均在入组时填写自制一般情况问卷，治疗后2、4、8周给予HAMD评定，计算HAMD总分及各项因子分值。记录产妇不良反应，包括头痛、恶心、头晕等的发生率。

1.4 统计学方法

2 结 果

2.1 两组治疗前后HAMD评分比较

治疗8周后CBT组脱落4例，对照组脱落5例。与对照组比较，治疗后2、4、8周CBT组产妇HAMD总分、焦虑-躯体化、认识障碍、绝望感得分均降低，差异有显著性(t=2.20～3.44,P<0.05);CBT组产妇治疗4、8周后迟缓得分与日夜变化得分降低，差异有显著性(t=2.23～3.75,P<0.05)。见表2。

2.2 两组不良反应比较

CBT组不良反应总人次及头痛、恶心、头晕发生率低于对照组，差异有显著性(χ2=6.00～7.94，P<0.05)。见表3。

表2 CBT组与对照组治疗前及治疗后2、4、8周HAMD总分及因子分比较(分，±s)

表3 CBT组与对照组不良反应比较(例)

3 讨 论

自BECK在1976年首次提出认知治疗情绪问题以来，认知治疗作为一种有效的心理治疗方法，受到精神医学及心理学界的广泛重视。BECK理论认为，心理障碍的产生并不是激发事件或不良刺激的直接后果，而是通过了认知加工，在歪曲或错误的思维影响下促成的。个体不同的认知模式对处境的解释会对随后的情感、行为和生理反应产生影响。以上这些解释通常是以自动思维的形式表达出来的，情绪障碍的人对中性或积极的处境产生误解，表现为负性的自动思维。

已有研究结果表明，抑郁程度越严重，消极的自动思维出现越频繁，功能失调性态度亦增强。认知治疗通过识别、矫正自动思维，评估核心信念，利用理性的方法降低旧的核心信念，增加新的核心信念，纠正不良认知，建立合理认知，达到改变情绪和行为的目的[1-2]。临床研究证实，应激性事件尤其是负性生活事件可引起产后抑郁的发生[4]，认知治疗具有减轻情绪症状，改善负性认知和消极行为表现，长期维持和预防复发的作用[5]。

目前认为，药物治疗产后抑郁症仅能缩短、缓解病情，而很难改变抑郁症病人的认知理念、应对方式[7]。心理干预与药物相互结合和补充对预防抑郁症的复发有着良好的积极作用[8]。本研究结果显示，认知疗法结合药物治疗和单纯药物治疗均能明显改善产后抑郁情绪，减少负性自动思维，但认知治疗结合药物治疗比单纯药物治疗起效快、效果更显著，不良反应总发生率及头痛、恶心、头晕发生率低；说明认知治疗能有效改善产后抑郁症状，提高对治疗的依从性，减少头晕、恶心等躯体化症状。赵淑婷等[6]研究显示，认知行为干预可影响产妇的情绪及行为方式，纠正产妇“我应该生男孩、家人应该悉心照顾我、我不是一名好母亲、我没有能力照顾好孩子”之类的核心信念。纠正孕产妇对分娩、婴儿性别、生活方式改变、家人关心和态度、自我、周围社会环境和将来的消极负性认知，在情绪波动时识别自动思维，纠正负性自动思维，结合家庭作业、日常活动计划，使歪曲的认知得到纠正，积极的面对取代消极的逃避，强化动机后，愉快的情绪逐渐替代了抑郁消极情绪。

[1] 董昆仑,王冠军. 认知行为疗法治疗厌学中学生心理障碍的效果[J]. 齐鲁医学杂志, 2011,26(4):322-324.

[2] WADE A, FRIIS A H. The onset of effect for escitalopram and its relevance for the clinical management of depression[J]. Current Medical Research and Opinion, 2006,22(11):2101-2110.

[3] WADE A, OM L, HEDEGAARD K B[J]. Escitalopram 10 mg/d is effective and well tolerated in a placebo-controlled study in depression in primary care[J]. Int Clin Psych, 2000,17(3):95-102.

[4] 刘小翠,吴爱勤,高雪燕,等. 产后抑郁与心理社会因素的相关性研究[J]. 青岛大学医学院学报, 2009,45(4):362-364.

[5] 季建林,储展明. 认知治疗的国际动态[J]. 中国临床心理学杂志, 1994,2(2):123-125,185.

[6] 赵淑婷,陈月嫦,谭章云,等. 孕期心理干预对改善孕产妇心理状况的研究[J]. 广东医学院学报, 2003,21(1):36-37,40.

[7] 王晓辉,张乐华,李玉红. 心理干预对心理控制源外控性初产妇分娩过程中情绪的影响[J]. 中国行为医学科学, 2007,16(6):509-510.

[8] 武宁强,王奇艳. 抑郁症残留症状与复燃的关系[J]. 国外医学:精神病学分册, 2004,31(1):16-18.