声带息肉患者术后声休方案探讨

李翠娥 周涛 屈季宁 陶泽璋

需要手术治疗的声带小结、息肉和囊肿等患者术后如何获得最佳的音质改善非常重要，而术后一定程度的声休或减少说话有利于声带粘膜修复，防止瘢痕形成［1～3］。Koufman［4］回顾性分析了127例声带良性病变患者喉显微手术后随访10年的情况，其中26%的患者术后绝对声休，其余患者相对声休；相对声休的患者中41%术后有发声障碍（指术后持续声嘶超过4 周），而绝对声休的患者中仅27%有术后发声障碍。虽然术后声嘶的发生与患者对声休治疗的依从性不高有很大关系，但此结果仍然说明术后声休对嗓音恢复有积极作用。还有人认为术后立即自由发声对伤口愈合有害，但过长的声休是否阻碍发声功能的恢复尚不明了［5］。Haben［6］认为短期声休对歌唱者的非复合声带创伤（non－compounded phonotrauma）有确切的作用，而对复合创伤导致的声嘶，声休的有效性与病理性肥胖者的应急减肥类似。Fletcher［7］调查了专科医生（10人）、正常嗓音者（17人）和嗓音障碍患者（17人）对声带良性增生性病变手术后声休的看法，被调查的医生一致认为声休对嗓音有积极的影响，正常嗓音者和嗓音障碍患者与专家观点的一致率分别为85%和76%。针对上述同样的问题，Behrman等［1］调查了7 321名耳鼻咽喉头颈外科医师，有1 208名医师回复，其中约51.4%（620人）赞成声带良性增生性病变手术后绝对声休，62.3%（753人）赞成相对声休，约18%（213人）建议绝对声休同时也建议相对声休，主张声休期为7天（范围0～14天），还有约15%的医师不赞成任何声休；而Rousseau等［8］的调查中主张声休的平均时间为8.8天（范围3～28天）。可见，对于声带手术后是否声休及具体的声休方案，观点并不一致。既往国外的研究均是以动物为实验对象，从组织病理学和分子生物学的角度观察声带愈合的过程。前期研究以术后声休1周者为观察结象，结果提示声带息肉患者术后2周发声功能开始恢复［9］。本研究在前期研究的基础上，增加了一组术后声休2周的病例为观察对象，从声带形态学和嗓音声学分析的角度进一步探讨声带息肉患者术后声休方案及理论依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象及分组 以2006年2月～2009年9月经武汉大学人民医院耳鼻咽喉头颈外科确诊并手术治疗且资料完整的声带息肉患者85例（排除了广基声带息肉和任克水肿）为研究对象，随机分为A、B两组：A 组48例，其中单侧42例，双侧6例；男20例，女28 例，年龄20～51 岁，平均41.60±10.36岁，病程2个月～3.2年，平均1.1±0.6年；B组37例，其中单侧33例，双侧4例；男15例，女22例，年龄23～52岁，平均42.10±9.48岁，病程2.5个月～3年，平均1.3±0.4年。两组患者的年龄、性别、侧别和病程等一般情况具有可比性，均在全麻显微支撑喉镜下行声带息肉切除术，术后均给予抗生素加糖皮质激素静脉滴注及雾化吸入治疗等，同时，要求A 组术后严格声休1周，B组术后严格声休2周。全部病例术后均经病理诊断为声带息肉。

1.2 嗓音声学分析和纤维喉镜检查 两组患者分别于术前1～2天和术后1、2、3、4 周行嗓音声学分析及纤维喉镜检查，分别观察发声功能和声带手术创面的恢复情况。

1.2.1 嗓音声学分析 患者取自然舒适坐位，平稳发／a／音3次，每次持续3～5秒，从声样中提取平稳段（3.0s），采样频率44.1kHz，通过CSL model 4150系统（美国Kay Elemetrics公司）运用Kay Computer Speech Lab软件中的Multi Dimensional Voice Program（MDVP）模块对嗓音信号进行频谱分析。分别评估基频微扰（jitter）、振幅微扰（shimmer）和噪谐比（NHR）等指标。

1.2.2 纤维喉镜检查 1%地卡因鼻腔及口咽部麻醉后，患者平卧，经鼻导入纤维喉镜（Olympus公司ENF T3型），观察声带形态、色泽及声门闭合情况。

1.3 统计学方法 运用SPSS11.5统计软件对两组患者术前与术后嗓音声学分析指标行配对t检验，组间比较行t检验。

2 结果

2.1 嗓音声学分析结果 两组患者手术前后嗓音声学分析结果见表1。从各组组内比较可见，术后1周时A、B两组jitter、shimmer、NHR 值均与术前比较差异无统计学意义（P＞0.05）；术后2周时，A 组仅jitter值较术前降低（P＜0.05），shimmer、NHR值仍与术前无差异，而B 组jitter、shimmer、NHR值均较术前显著降低（P＜0.05）；术后3～4周时各项观察指标进一步降低，至术后4周时均恢复至正常水平。从两组间比较可见，术前、术后一周时，两组间jitter、shimmer和NHR 值均无统计学意义（P＞0.05）；术后2周时，B 组shimmer值显著低于A组（P＜0.05），jitter和NHR 值差异无统计学意义（P＞0.05）；术后3 周时，B 组jitter、shimmer和NHR 值均较A 组低，差异均有统计学意义（P＜0.05），说明B组发声功能较A 组恢复得好；至术后4周时，两组jitter、shimmer和NHR 值均已恢复正常，差异均无统计学意义（P＞0.05）。

表1 两组声带息肉患者手术前后嗓音声学分析结果（±s）

表1 两组声带息肉患者手术前后嗓音声学分析结果（±s）

注：与同组术前比较，△P＜0.05，△△P＜0.01；与A 组同一时间比较，＃P＜0.05

组别基频微扰（%） 振幅微扰（%）噪谐比（dB）A组 术前3.74±1.56 7.52±2.27 0.22±0.08 术后1周2.47±1.48 5.35±1.37 0.18±0.04 术后2周2.10±0.85△4.95±1.73 0.17±0.06 术后3周2.38±0.97△5.15±1.62 0.19±0.06 术后4周1.04±0.51△△ 3.22±0.93△0.11±0.06△B组 术前3.72±1.61 7.50±2.31 0.21±0.13 术后1周2.51±1.43 5.38±1.34 0.17±0.06 术后2周1.98±0.76△ 4.11±1.54△＃ 0.15±0.08△ 术后3周1.43±0.82△＃ 3.78±1.64△＃ 0.14±0.05△＃ 术后4周1.06±0.42△△ 3.19±0.89△0.12±0.04△

2.2 纤维喉镜检查结果 术后1周时两组患者术侧声带均有不同程度充血水肿，边缘整齐，除19例术侧声带（A 组12 例，B 组7 例）创面可见少许伪膜、发声时声门遗留小缝隙外，其余患者发声时声门闭合好；术后2周时两组患者声带充血水肿明显减轻，19例患者声带创面的伪膜已脱落，声门均可完全闭合；术后3周时A、B两组患者术侧声带充血水肿基本消退，至术后4 周时，所有患者术侧声带形态、色泽完全恢复正常，声门闭合良好。

3 讨论

声带创伤愈合的过程可分为7个阶段：止血／凝固期、炎症期、间充质细胞迁移和增殖期、血管生成期、上皮形成期、蛋白质和蛋白多糖合成期、伤口收缩和重塑期。正常情况下，声带完成止血／凝固需24小时，炎症期持续4～7天，上皮化需要6天，增殖期在术后2～4 天开始，血管生成在术后2 天开始［10］。动物实验表明，大鼠声带粘膜的再上皮化在伤后1～3天开始［11，12］，在伤后14天完成［12］。研究表明，机械应力引起的反复负荷通过影响细胞的形态、增殖和分化而影响组织的伤口愈合［13，14］。中等音量发声产生的对声带粘膜的冲击力可能与术后伤口愈合时的持续炎症期有关，它可使增殖期成纤维细胞的活性增加导致纤维组织形成增加，从而延长了愈合的第二个阶段，而绝对声休可使黏膜的炎症应答最小化，并缩短粘膜上皮细胞增生期从而利于伤口愈合［1，15］。Verdolini Abbott等［16］也发现，声休可显著降低连续发声1小时所造成的声带急性炎症反应，而自由发声则不能。粘膜波（尤其是振幅大的粘膜波）的剪切力可影响粘膜正常的愈合应答，声休通过限制对组织的撞击和剪切力，对粘膜的正常愈合是必不可少的［1，17］。有人用犬作为动物模型研究了发声对术后声带的有害影响，经过4～6小时的人工诱导发声后，扫描电镜下可见动物声带粘膜上皮基底膜、固有层结构明显受损［18］。Cho等［19］研究了20只成年狗嗓音外科术后声带粘膜上皮基底膜（basement membrane zone，BMZ）的恢复过程，其中10只狗接受左侧喉返神经切断术相当于声休，结果，虽然术后1周时两组动物声带均完成上皮化，但声休组动物术后2周时BMZ完全重新形成，8周时粘膜完全愈合，而未声休组术后4 周时BMZ 与基底层分离并形成了一种多层结构，粘膜的愈合明显延迟，因此得出声休可促进组织的修复并建议术后声休2周的结论。

然而对于声休的意义也有不同的看法，瘢痕由排列紊乱的胶原纤维组成，推测振动力在术后愈合过程中对胶原纤维的有序重塑是必不可少的，因此有人认为声休对伤口愈合没有作用甚至会阻碍正常的组织修复［1，20］。而且术后术侧声带粘膜的分泌物特别丰富，发声时粘膜振动可使分泌物移离粘膜，从而避免了分泌物过多导致的咳嗽等对伤口愈合过程的损害［1］。另外，发声时的振动可增加毛细血管的血流量和与炎症有关的溶酶体、巨噬细胞等，可限制纤维组织的形成，缩短创面愈合的时间，而绝对声休及其导致的粘膜振动减少阻止或延长了伤口的愈合时间［1］。

从本组患者的发声功能检测结果可见，两组患者术后1周时jitter、shimmer、NHR 值与术前比较无明显差异，从声带外观看，术侧声带均有不同程度充血水肿，说明声带息肉术后1周时声带创面愈合还处于炎症期，此时应绝对声休；术后2周时，A 组已恢复发声一周，除jitter值外，shimmer、NHR 值仍较术前无明显改善，说明其发声功能尚未恢复，此时恢复发声为时尚早，而B 组经过两周的声休，jitter、shimmer、NHR 值均较术前显著改善，且shimmer值显著低于A 组，说明其声带振动的稳定性和规律性已恢复，同时，纤维喉镜下可见术侧声带充血水肿逐渐消退，创面伪膜脱落，说明声带创面上皮化已逐渐完成，此时可适当少量发声，以利于声带创面的进一步愈合；术后3周时，B 组jitter、shimmer和NHR 值均较A 组低，说明B 组的发声功能恢复优于A 组；术后4周时，两组患者的jitter、shimmer、NHR 值逐渐恢复至正常水平，声带外观基本恢复正常，说明此时声带创面已基本愈合，声带振动的规律性和声门闭合程度完全恢复正常，此时可恢复正常发声，以促进创面愈合的重塑过程。因此，本研究结果说明，声带息肉患者喉显微术后应严格声休2周，从第3周开始到术后1个月为相对声休期，这样更有利于声带创面的愈合和发声功能的恢复。值得注意的是，由于每个患者对声休治疗的依从性不一致、病变范围和创面大小不同等原因，实施个体化的声休方案时，可有所调整，依从性高、创面小的，如带蒂息肉患者，术后声休时间可适当缩短；病变累及双侧、创面大、基底部宽、接近或累及前联合者，声休时间可适当延长，且声休时应勤做深吸气动作，以防声带粘连。

总之，声带良性增生性病变手术后患者声休存在有利和不利之处，故术后声休方案应符合声带创伤愈合的过程，应合理声休，扬长避短，以利于声带创面的愈合。

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