黏膜微瓣技术治疗声带任克水肿的疗效分析

陆军 胡伟 佘新泽 郑志生 闫飚

声带固有层的浅层任克层由松软的弹力纤维和胶原纤维组成。任克水肿（Reinke＇s edema）在嗓音疾病中较为常见，临床表现为严重的声嘶，嗓音低沉而单调。任克水肿的外科治疗方法很多，包括微瓣吸引及压榨［1］、激光［2］、切割器［3］等，但治疗效果并不十分理想。黄山市人民医院耳鼻咽喉科与阜阳市人民医院耳鼻咽喉头颈外科于2008年以来采用黏膜微瓣技术治疗声带任克水肿，取得了满意疗效，报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 40例声带任克水肿患者中，男28例，女12 例，年龄24～70 岁，平均46.80±20.84岁；农民9例（其中村干部1例），工人3例，个体户15例，教师10例，厨师2 例，警察1 例。有吸烟史23例，嗜酒史6 例；合并有高血压3 例、糖尿病2例。声音嘶哑1个月至8年不等，呈持续性，渐进性加重。术前均常规行电子纤维喉镜检查，术后视情况行间接喉镜检查或电子纤维喉镜检查。临床诊断：按照Yonekawa分类方法，将声带任克水肿的病变程度分为3度［4］（图1），I度：吸气时两侧声带前1／3接触；II度：吸气时两侧声带前2／3接触，III度吸气时两侧声带全接触。本组患者中I度11例，II度17 例，III度12 例。病理诊断分级，按照Marcotullio等将任克氏水肿分为4 级［5］：0 级：无上皮性病变；1 级：上皮增生和／或角化，伴或不伴轻度非典型增生；2级：中度非典型增生；3级：重度非典型增生或原位癌。本组患者中0级11例，1级22例，2级7例，3级0例。

1.2 治疗方法 所有吸烟患者于术前2 周戒烟、酒，并禁声少语，严重的双侧任克水肿患者术前2周给予口服抗生素及激素，在减轻水肿后再行手术。对40例患者采用内侧或者外侧微瓣技术手术治疗，III度和部分II度患者加做声带黏膜上皮缝合。具体方法：在显微镜下探查任克水肿的边界，切口与前联合至声带突的连线相平行，于正常声带边缘偏外侧的声带表面做纵行黏膜切口，长度与任克水肿的前后界等长；吸出声带黏膜下的水肿组织，复位黏膜上皮，估测并修剪多余上皮组织，然后视病变程度，III度和4例II度患者于黏膜下层到上皮层分别在声带前、中、后缝合三针，缝合黏膜复位，注意尽量减少任克间隙的扰动并避免伤及声韧带［6］。

术后所有患者予以激素雾化吸入3～5d，并继续给予口服抗生素及激素等1周，术后2周内禁声，并嘱咐改变不良嗜好，改善发声方式。病理分级2级、临床分度III度及部分II度任克水肿患者口服奥美拉唑等抗反流药物治疗不少于2个月。

1.3 疗效判定标准 参照谢朝峰等［7］的疗效判定标准：治愈：嗓音恢复正常，发高、低音均正常，间接喉镜或纤维喉镜检查示双侧声带表面光滑、珠白色、活动好、闭合佳；显效：说话声音恢复正常，发高音时有嘶哑，喉镜下示声带表面光滑、色微红，活动好，闭合佳；有效：声音略嘶哑，喉镜下示双侧声带表面基本光滑、稍充血肿胀、活动好、闭合时有小梭形间隙；无效：声嘶症状同术前，喉镜下示声带仍充血、肿胀。

2 结果

40例手术过程均顺利，术后4～7 天复查电子喉镜，示双侧声带完整，Ⅰ－Ⅱ度病变者声带已无明显水肿，运动良好，发声质量明显改善；Ⅲ度病变者声带轻度水肿，7～14 天时已无明显水肿，运动良好，患者发声质量明显改善（图2）。40例经随访6个月至1年，30例治愈，8例显效，2例有效，总有效率100%。

图1 声带任克水肿分度 a.双侧声带呈鱼腹状，声带前1／3接触（I度）；b.双侧声带任克水肿并息肉样变，声带前2／3接触（II度）；c.双侧声带任克水肿并息肉样变，两侧声带接触超过声带前2／3（III度） 图2 患者术后复查电子喉镜图 a.术后第6天，双侧声带完整，已无明显水肿；b.双侧声带黏膜缝合术后第10天

3 讨论

声带任克水肿是一种声带上皮下任克间隙的慢性、进行性水肿及息肉样病变。吸烟是引起本病的主要原因，其次为用声过度或者不当、喉咽反流和甲状腺功能减退。主要症状为声音嘶哑，呈持续性并渐进性加重。电子喉镜检查可见双侧声带呈鱼腹状肿胀，肿胀体半透明。显微镜下基底膜增厚明显，水肿、粘液变性的范围比较大，可见水肿湖、上皮增生等。其手术治疗目前主要以显微手术为主，要遵循以下原则：充分暴露病变区域，镜下精细操作，严格保护正常组织结构，最大限度地恢复和保留声带功能［8］。因此，多采用声带外侧微瓣技术，挤压、吸取出浅固有层潴留的粘液，在上皮下切除过多的固有层组织，并使手术部位的声带重新得到上皮覆盖。其发声功能及声带形态学检查均在2周内基本恢复正常［9］。对于病变较广泛的任克水肿，采用声带黏膜上皮缝合的方法，能提高手术效果［6］。

本组40例任克水肿患者，分别采用内侧或外侧微瓣技术治疗，12例III度患者和4例II度患者切除病变后采用了声带黏膜缝合术，术后所有患者声带形态和发声均恢复良好，随访6个月到1年，有效率100%。III度任克水肿患者术后恢复较慢的原因可能与病变较重、水肿严重、术中黏膜损伤较多以及术后缝线刺激等有关。使用微瓣技术治疗声带任克水肿有以下优点：①可以使声带黏膜上皮完全对位吻合；②对于III度任克水肿患者，操作难度较大，切口较长，声带上皮可能损伤较多，通过缝合可以弥补，避免了术后咳嗽、发声等导致的黏膜上皮皮瓣移位，使切口尽早愈合，有利于恢复良好的发声，从而提高手术疗效。

1 Zeitels SM，Hillman RL，Bunting GW，et al.Reinke＇s edema：Phonatory mechanisms and management strategies［J］.A nn Oto Rhinol Laryngol，1997，106：533.

2 Dursun G，Ozgursoy OB，Kemal O，et al.One－year follow－up results of combined use of CO2laser and cold instrumentation for Reinke＇s edema surgery in professional voice users［J］.Eur Arch Otorhinolaryngol，2007，264：1 027.

3 Honda K，Haji T，Maruyama H.functional results of Reinke＇s edema surgery using a microdebrider［J］.Ann Otol Rhinol Larvngol，2010，119：32.

4 于萍，王刚，张贵娟，等.声带任克水肿的临床特点及治疗原则［J］.听力学及言语疾病杂志，2010，18：571.

5 于金超，邵骏.声带任克水肿研究进展［J］.中国眼耳鼻喉科杂志，2011，11：187.

6 张弢，张治军，蒋梦穗，等.声带黏膜上皮缝合法在任克水肿手术中的应用［J］.听力学及言语疾病杂志，2011，19：173.

7 谢朝峰，郑则钦，纪钦泉，等.喉显微手术治疗任克水肿48例临床观察［J］.中国临床实用医学，2008，2：21.

8 Zeitels Sm，Healy GB.Laryngolog and phonosurgery［J］.N EngL J Med，2003，349：882.

9 张小伯，杨大章，王娜亚，等.嗓音显微外科技术的临床应用［J］.中华耳鼻咽喉科杂志，2002，37：296.