声带囊肿切除术中应用声带黏膜缝合技术的疗效分析△

孙娜 孙广滨 唐海红 方勤 张竞飞 董兴睿 曹绿红 赵晓燕 孟洋

声带囊肿是原发于声带内的囊肿，位于声带固有层，常突入声带振动的边缘［1］，对发声功能的影响明显，手术是声带囊肿唯一有效的治疗方法，一般常采用声带内侧微瓣法进行手术，其原则是在尽量不损伤声带黏膜的前提下完整摘除囊壁。本研究回顾性分析近年来经支撑喉镜显微镜下采用内侧微瓣法进行声带囊肿切除术中应用声带黏膜缝合技术患者的临床资料，旨在探讨声带黏膜显微缝合技术用于声带囊肿切除术的应用价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象 2007年1月～2012年2月在上海浦东新区公利医院耳鼻咽喉科行手术治疗的声带囊肿患者40例，其中，男24例，女16例，年龄28～68岁，平均45.6±5岁。病程3个月～5年，平均2.5年±6个月。均表现为持续或进行性加重声嘶。将患者随机分为未缝合组和缝合组，每组20例，两组在年龄及病程上无明显差异。所有患者均为单侧、较大声带囊肿（直径占声带长度1／4或以上），术前经频闪喉镜检查确诊，术后经病理检查证实。

1.2 手术方法 所有患者均行全身麻醉，气管内插管。患者取仰卧位，经口腔导入支撑喉镜（Karl Storz，德国），暴露喉腔，调整手术显微镜（目乐显微镜，HiR1000／FS3233 型，德国），物镜距离400 mm。以喉显微器械行内侧微瓣法分离摘除声带囊肿，注意完整摘除囊壁，并修除黏膜瓣多余的黏膜，复位黏膜瓣；缝合组应用显微缝合器械（Explorent，德国），以PROLENE8－0缝线将声带外侧黏膜切缘间断对位缝合1～2 针，术后无需拆线（图1a～c）；未缝合组除手术创缘不缝合外，其余手术步骤相同。切除的囊肿的病变组织均送病理检查确诊。

1.3 喉镜检查及嗓音评估 于术前、术后1 周、1月及3月对两组患者分别进行电子喉镜和频闪喉镜检查，并行GRBAS分级和嗓音障碍指数（voice hand－icap index，VHI）嗓音质量主观评价及客观嗓音分析。

嗓音质量主观评估：采用日本言语语音学会提出的嗓音嘶哑评估GRBAS分级标准［2］：总嘶哑度G（grade）：对异常嗓音的整体主观感知分级；粗糙度R（roughness）：发音不规则程度；气息度B（breathiness）：气息声程度；无力度A（asthenia）：发音弱或无力程度；紧张度S（strain）：发音过度紧张或亢进程度。五个指标的评估各分为4 个等级：0级为正常，1级为轻度异常，2级为中度异常，3级为重度异常。以同样的内容和方式询问病史，令受试者以最自然的音调和音量回答，在环境噪声＜45dB的检查室里，由3 名从事嗓音医疗专业人员对G、R、B三个指标分别评分后，最终进行平均分级。采用VHI量表［3］对患者进行嗓音质量问卷调查的自我评估。

客观评估：在环境噪声小于45dB SPL 的环境下，受试者口距扩音器约15cm，采取自然舒适位，平稳发／a：／音3次，从元音声样中提取平稳段（1.0秒），采样频率44.1kHz，通过前置放大器将嗓音信号输入计算机，通过CSL model 4150（美国Kay Elemetrics）系统，运用Kay Computer Speech Lab软件中的Multi Dimensional Voice Program（MDVP）模块行嗓音频谱分析，评估基频微扰（jitter）、振幅微扰（shimmer）、噪谐比（NHR）、最大发声时间（MPT）等指标。

图1 缝合组1例左侧声带囊肿喉镜观察 a：术前直接喉镜检查；b：术中内侧微瓣法完整剥离囊肿，切割囊壁底部粘连带，切除微瓣多余黏膜；c：缝合复位的黏膜瓣，声带创面被残余黏膜封闭，声带边缘平整；d：术后3个月，电子喉镜下见左侧声带创面愈合良好，缝线已脱落，术侧声带边缘整齐图2 未缝合组喉镜观察 a：术后即刻直接喉镜下见右侧声带创面部分裸露，少许渗血，声带边缘不够整齐；b：术后3个月，电子喉镜下见右侧声带创面愈合形态不及缝合组

1.4 统计学方法 资料接近正态分布且方差齐，采用SPSS14.0软件进行方差分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术后不同时间喉镜观察及病理检查结果 术后即刻直接喉镜下见缝合组患者声带创面被残余黏膜封闭，声带边缘平整（图1c），未缝合组声带创面部分裸露，少许渗血，声带边缘不够整齐（图2a）。术后1周电子喉镜下见缝合组声带创面黏膜完全封闭，声带表面较光滑平整，未缝合组声带创面部分裸露，有伪膜附着，声带表面凸凹不平，声带边缘不够整齐。术后3个月电子喉镜检查示缝合组术侧声带创面愈合良好，声门闭合情况优于未缝合组（图1d、2b）；频闪喉镜示缝合组黏膜波接近正常，振动优于未缝合组。

术后病理检查结果：30例为潴留囊肿，10例为皮样囊肿。

2.2 两组患者术后不同时间嗓音主、客观评估结果 患者嗓音主客观评估显示，缝合组患者术后1周发声开始改善（P＜0.05或P＜0.01），术后3个月时发声明显改善（P＜0.01），而未缝合组则在术后1个月嗓音功能才有改善（P＜0.05或P＜0.01）。两组患者手术前后主、客观评估结果的差异有统计学意义（表1、2），缝合组患者嗓音恢复明显优于未缝合组。

表1 两组患者术前、术后不同时间嗓音质量主观评估比较（±s）

表1 两组患者术前、术后不同时间嗓音质量主观评估比较（±s）

注：与术前比较，△P＜0.05；※P＜0.01

评估时间缝合组（n=20） G R B VHI未缝合组（n=20） G R B VHI 7±0.6 2.5±0.3 38.8±5.6术后1周1.5±0.6△1.8±0.3△1.3±0.4△15.3±5.2※2.1±0.9 2.2±0.7 2.3±0.4 35.3±8.8术后1月1.2±0.8※1.3±0.5※0.9±0.2※11.2±2.2※1.3±0.5△1.5±0.5△1.8±0.3△16.2±2.3※术后3月0.8±0.5※1.1±0.5※0.6±0.1※9.4±5.9※1.1±0.4△1.1±0.5※0.6±0.2※11.4±6.7※P 值0.025 0.028 0.001 0.000 0.000 0.000 0.000 0.00术前2.5±0.9 2.6±0.6 2.4±0.5 36.8±15.9 2.4±0.8 2.0

表2 两组患者术前、术后不同时间嗓音功能客观评估比较（±s）

表2 两组患者术前、术后不同时间嗓音功能客观评估比较（±s）

注：与术前比较，△P＜0.05；※P＜0.01

评估时间缝合组（n=20） jitter（%） shimmer（%） NHR（dB） MPT（s）未缝合组（n=20） jitter（%） shimmer（%） NHR（dB） MPT（s）1.45 7.95±3.25 0.55±0.19 8.9±1.6术后1周 3.28±1.02△ 5.32±1.05△ 0.23±0.09△11.9±2.1△4.48±1.85 6.36±2.55 0.40±0.09 9.3±3.9术后1月 2.05±0.65※ 3.26±0.96△ 0.19±0.07※13.6±3.2※ 3.15±0.62△ 3.26±0.96△ 0.27±0.07△ 13.9±2.6△术后3月 1.03±0.52※ 3.24±0.89※ 0.13±0.03※15.2±3.4※1.43±0.49※ 3.24±0.89△ 0.16±0.03※ 14.7±3.2※P 值0.0000.0000.0000.0000.0000.0000.0000.00术前5.82±1.15 8.65±1.25 0.53±0.17 8.6±1.2 5.71±0

3 讨论

声带囊肿可分为潴留囊肿和皮样囊肿两种类型，潴留囊肿是由于创伤或炎症导致黏膜内腺体导管阻塞引起，外衬上皮，内为黏液样液体；皮样囊肿是由于创伤或先天性原因导致，被覆鳞状上皮，其内包含干酪物质、角化物、胆固醇结晶［1］。本组40例声带囊肿经术后病检证实30例为潴留囊肿，10例为皮样囊肿，其主要临床症状均为进行性加重的声嘶。

理想的嗓音显微外科手术原则是既彻底切除病变，又保持声带被覆部的完整。目前声带囊肿手术多采用保留声带黏膜上皮的显微喉镜下声带内侧微瓣技术，完整剥离囊肿后保留声带内侧的黏膜，将黏膜直接复位，也可用生物胶粘合复位，避免声韧带裸露，加快创面愈合［2］。这种方法较传统的单纯切除病变的方法有很大改善，对于声带囊肿疗效肯定，但较大的声带囊肿，由于囊肿切除后创面大，黏膜瓣复位后若不能很好的固定，术后仍有移位可能，导致黏膜下术腔再次暴露，或者形成声带瘢痕，从而影响术后嗓音恢复。因此，本研究术中采用了声带黏膜缝合技术，以求消除声带黏膜的手术创面，减少术后瘢痕形成，最大限度的恢复声带正常结构和功能。

从文中结果看，缝合组患者术后1周发声开始改善，术后1个月时发声明显改善，术后3个月时嗓音质量改善稳定，而未缝合组术后1个月时嗓音质量开始有改善，到术后3个月时大部分达到明显改善。说明缝合组患者嗓音恢复明显优于未缝合组。喉镜检查也显示缝合组患者声带创面愈合良好，且早于未缝合组，黏膜波和声门闭合情况优于未缝合组。

Fleming等［4］对活体犬的声带进行实验研究，从组织病理学方面证实声带缝合技术能够减少和避免声带微瓣术导致的瘢痕形成；前期的研究［5］曾将声带缝合技术应用于声带任克水肿手术中，结果表明缝合组术后1周发声开始改善，术后3个月时明显改善，与本研究一致。可见，该方法用于声带囊肿切除术中可有效封闭术腔，减小创面，防止声带粘连；术后声带上皮再生迅速，可缩短愈合时间，减少瘢痕形成，能够有效改善发声质量。

该方法的技术要点是：先做声带内侧微瓣，剥离囊肿后保留声带内侧的黏膜，修剪多余的声带黏膜瓣，复位、对位整齐后在无张力下进行黏膜对位缝合；缝合时注意进针的角度和手腕的力量适度，并用显微钳协助出针，结扎时张力应均衡，以免张力过大造成黏膜撕脱；不能缝合过紧过密，否则会影响声带振动及声门闭合等。

总之，声带黏膜缝合技术具有安全、精确、创伤小等优点，符合嗓音显微外科的微创治疗原则，能有助于患者术后发声功能迅速恢复［6］，术后无需拆线，作为良好的辅助措施，在切除较大声带囊肿时有明显优势。但声带黏膜缝合技术有一定的技术要求和副作用，如手持鏠针的稳定性、缝针的定位以及黏膜的撕裂、部分缝线脱落时间长对嗓音有影响等，值得术者注意。

1 Bouchayer M，Cornut G，Loire R，et al.Epidermoid cysts，sulci，and mucosal bridges of the true vocal cord：A report of 157 cases［J］.The Laryngoscope，1985，95：1 087.

2 韩德民，Robert TS，徐文.嗓音医学［M］.北京：人民卫生出版社，2007.65～68.

3 徐文，李红艳，胡蓉，等.嗓音障碍指数量表中文版信度和效度评价［J］.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2008，43：670.

4 Fleming DJ，McGuff S，Simpson CB.Comparison of microflap healing outcomes with traditional and microsuturing techniques：initial results in a canine model［J］.Ann Otol Rhinol Laryngol，2001，110：707.

5 孙娜，钱丽芳，孙广滨，等.声带黏膜缝合技术治疗任克水肿临床分析［J］.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2010，45：948.

6 Xu W，Han D，Hu H.Endoscopic mucosal suturing of vocal fold with placement of stent for the treatment of glottic stenoses［J］.Head Neck，2009，31：732.