婴幼儿听力损失的早期诊断评估及干预＊（2）

黄治物

ABR 的检测主要是基于气导刺激方式进行，通常用于客观评估婴幼儿听力及难以进行行为测试的人群或蜗后听觉传导病变的诊断，但对听力损失的传导性成分的客观评定则存在困难。以骨导声刺激方式的ABR 则可解决这一问题，具有气导ABR 无可比拟的优越性，临床应该重视其应用价值。骨导听性脑干反应（bone conduct ABR，bc－ABR）对评估是否为传导性听力损失（鉴别诊断）和先天性外耳畸形的耳蜗功能很有价值，近年来已较多用于临床，尤其是婴幼儿（注意：婴幼儿测试时可直接将骨振器放置于乳突，用手轻轻按压固定），要注意的是婴幼儿颅骨不同于成人，其阈值不宜套用成人的标准，且每套测试系统要有自己的正常值，和气导ABR 结果才有可比性。一般而言，bc－ABR 的波V 反应阈可能较气导ABR 高15dB（图1），潜伏期较气导略长。

图1 骨导ABR 和气导ABR 的强度－潜伏期函数曲线（图示反应阈的值相差15dB）

1.2.1.2 耳声发射（DPOAE或TEOAE）测试 是单纯和客观评估耳蜗（外毛细胞）及外周听功能的方法，OAE正常引出表明外周听功能大体在正常范围，它不依赖于听觉中枢神经系统，如OAE 正常引出、ABR 引不出或反应阈值高，表明听神经系统传导紊乱，是听神经病的特征指标。环境和患者自身的噪声对OAE 的记录有重要影响，为获得准确的结果，筛查时要注意探头的合理安放、控制检查室内噪声以及使新生儿处于浅睡眠状态等条件。值得注意的是由于探头放置和患儿状态等引入很多噪声时，很容易导致OAE 不能正常引出，常导致听神经病漏诊。

1.2.1.3 使用1 000Hz探测音声导抗测试 声导抗测量主要用来评估中耳功能，包括鼓室导抗图与镫骨肌声反射测试。婴幼儿常有中耳问题，所以十分有用，尤其是在判别轻－中度听力损失有无传导因素方面（定性诊断）特别有意义。6月龄以下婴儿对低频（226Hz）探测音的敏感性差，中耳功能异常会呈现正常的鼓室导抗图，所以6月龄以内的婴儿建议用1 000 Hz高频探测音行鼓室导抗测试。值得一提的是临床常有误区，认为1 000Hz鼓室导抗图为平坦型则说明中耳有问题，其实并不一定正确。因为1 000Hz鼓室导抗图为有峰型（单和双峰都可以）或平坦下降型及上升型可认为中耳功能没问题（即中耳功能筛查通过），而鼓室导抗图为平坦型只能表明中耳功能初筛没通过，并不能确诊为中耳有问题（事实上中耳功能正常耳也有近10% 的1 000Hz鼓室导抗图为平坦型），还需要其他的结果佐证。此外，由于正常新生儿和低龄婴儿（小于6月龄）声反射的引出率很低，故通常不建议做镫骨肌声反射阈测试。

1.2.1.4 婴幼儿听觉行为测试 行为观察测听（behavioral observation audiometry，BOA）虽可观察6月龄内婴儿对声刺激的粗略反应，但变异太大，不作为首选（表2）。必须意识到单纯使用行为观察测听方法不足以确定该年龄段婴儿是否存在听力损失，也不能作为助听放大装置验配的听力资料，但可作为临床观察，交叉验证以上生理学组合测试的结果。

临床中我们偶尔会遇到，婴儿双耳ABR 均未引出，甚至OAE 也未引出，但是当我们询问该家长小孩日常对哪些声音有反应时，家长很肯定地回答大声会被惊醒（如刚刚入睡时可被关门声和咳嗽等声惊醒），有时描述能转头找声源等。这时不可过早诊断为极重度感音神经性听力损失，而应该验证检查的可信度，重新复查双耳ABR 和OAE 结果；其次是要考虑到是否存在低频听力（可以看tb－ABR的500Hz处的结果）；再者就是考虑到听神经病等情况。

表2 不同年龄婴儿听觉行为测试的刺激级和反应级（注：测试在隔声室内进行。引自Jerry L.1999）

（待续）