第二次剖宫产徒手娩头的技巧

董立芸

河南省封丘县人民医院，河南封丘 453300

随着医学的发展，麻醉技术不断提高，给手术成功带来坚定的基石，瘢痕子宫作为剖宫产的相对指证及患者本人要求剖宫产，剖宫产后再次足月分娩，实施第二次剖宫产率达到98.5%。将近3年我院第二次剖宫产556例分两组，对照组用传统的方法娩头，研究组用本文介绍的方法娩头进行总结分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2009年3月～2012年3月于我院共分娩7 065人次，其中剖宫产1 981人次，剖宫产率为28.04%。二次剖宫产556人次（已排除妊娠合并症及并发症孕妇），年龄最小16岁，最大43岁，平均年龄29岁；择期532例，临产或临产先兆24例。入院24 h内行第二次剖宫产503例，超过24 h行第二次剖宫产53例。麻醉选择：连硬外麻醉167例，腰硬联合麻醉369例。556例中，使用传统娩头方法280例（对照组），使用本文娩头方法276例（研究组）。

1.2 方法

打开腹膜，暴露子宫膀胱反折腹膜并适当下推，取子宫原瘢痕上或下约1 cm弧形切口，如下段形成不良，取子宫原瘢痕上2 cm切口[1]，切口依能娩出胎头（妊娠期合并糖尿病时，警惕胎肩大于胎头[2]313）为适宜，破膜吸净羊水，左手或右手伸入羊膜腔将胎头旋转LoA或RoA，右手或左手稍压宫底，此托抬头手退出宫腔，以减少娩头直径（医源性托胎头之手增加胎头直径，依会阴助产原理[2]69-72协助胎头娩出，具体操作：此手随紧压子宫切口下缘，让胎头缓慢娩出子宫切口，如失败再重复一次、二次，否则查找原因，是否子宫切口小等，胎头不能娩出。胎头自宫腔娩出后，再适当按压宫底，胎儿顺势依次滑脱娩出前或后肩，其他胎儿处理同一般剖宫产。

1.3 统计学方法

采用SPSS 13.0软件对数据进行分析，计数资料采用χ2检验，中位数的显著性检验采用符号秩和检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

研究组276例第二次剖宫产采用本文方法子宫切口延长3例，裂伤1例，无宫颈、阴道、膀胱裂伤，而对照组子宫切口延长裂伤32例，宫颈裂伤5例，阴道壁裂伤2例，膀胱裂伤2例，二者比较差异有统计学意义（P＜0.05）；产后出血（含子宫乏力）、新生儿Apgar评分、手术历时、切口愈合无差异（P＞0.05）。术中出血、裂伤等见表1。

表1 两组术中及术后情况比较[n（%）]

3 讨论

3.1 子宫切口裂伤的原因

子宫切口裂伤的原因包括麻醉效果欠佳；胎头深定，未松动及上推胎头至子宫切口稍下方；子宫切口太小，加上大的腹压增加；子宫下段形成不良；瘢痕子宫孪缩、组织弹性差；手术中操作者动作粗暴，操作过快；妊娠合并糖尿病患者，胎头娩出后，牵拉胎肩至子宫切口延长或撕裂，对胎儿估计不足；未将抬头旋转为LOA或ROA，或旋转后右复位LOT或ROP等。

3.2 预防子宫切口延长或撕裂伤的措施

剖宫产是产科最常见的手术，分子宫体部纵切口、子宫下段纵切口、子宫下段横切口，以子宫下段横切口最多[3]，娩胎头是本手术的关键，娩头分三种方法：徒手娩头、胎吸娩头、单叶产钳娩头。本文主要研究徒手娩头的方法。目前，子宫下段横切口是常规剖宫产术式，因为手术是切开已伸展变薄的子宫下段，术中出血少，简单，创口愈合好，再次妊娠破裂机会少，但是，子宫下段横向是有限度的，想采取此术式，必须弧形切口、且减少娩头直径等，否则子宫切口延长、裂伤不可避免，再者，第二次剖宫产时，因子宫瘢痕很薄，几乎无肌纤维，弹性差，子宫切口上缘接近子宫体，向上肌肉肥厚，撕裂伤很难发生，而子宫切口下缘非薄，弹性差易向下正中或一侧裂伤、同时可波及前面膀胱等，其中对照组有一例膀胱后壁损伤，手术结束清理阴道积血时，发现肉眼血尿，排除导尿管等各种原因所致血尿，随请泌尿外科医师会诊，拆除腹壁切口及子宫膀胱反折腹膜缝线，再探膀胱后壁，发现后壁损伤约2 cm长，未见尿液溢出，外渗血不明显，但考虑渗血向膀胱内进去，可吸收线给与缝合并加固膀胱后壁裂伤处，手术历时4 h，膀胱内生理盐水冲洗后，尿变为清色，术后保留尿管9 d，拔除尿管自行排尿正常，化验尿常规正常，切口甲级愈合而痊愈出院。另3例子宫切口裂伤致宫颈及阴道壁，其中1例裂伤致宫颈又致左阴道侧壁，术中缝合此种裂伤，因部位深、出血多、又担心逢扎着输尿管及膀胱造成生殖器瘘、逢扎血管导致大出血，而本文方法基于会阴助产原理，可以避免严重的撕裂伤。

采用本文方法应注意：①正确估计胎儿的大小，尤其是妊娠合并糖尿病的孕妇，切口要够大，在仅有子宫下段的宽度内娩出胎儿，应做弧形向上切口；也可以在子宫切口上缘，做几个小的纵行切口，以扩大整个切口，不易造成撕裂伤。②麻醉效果好，肌松才好，只有好的肌松，术者才能按分娩机转顺利进行，否则不要强行操作。③胎头的高低：胎头高浮，不易娩出，可以明视下胎吸或产钳，也可以给缩宫素针宫体注射或静滴，有宫缩迫使胎头先露下降至子宫切口稍下方，再应本法娩头；胎头深定，更不易娩出，如强行娩出，子宫切口裂伤100%，应令助产士消毒会阴后（麻醉成功后，术者在无菌下上推胎头）上推胎头，让胎头上至子宫切口稍下方，旋转为LOA或ROA，再按本文方法娩出，否则手伸入宫腔托着胎头上撬，支撑点掌握不准，极易裂伤，并撕裂伤严重。④娩头的速度，一定要慢，不要抢时间，否则裂伤后手术历时更长。⑤娩头的力度，一定要稳准，动作轻柔不得粗暴，否则母婴均有损伤，失去剖宫产的本意。⑥切开的一致性，腹壁切口、腹膜切口、子宫膀胱反折腹膜切口、子宫切口必须一致，否则切口再大，不一致就不相称，就有阻力，胎儿就不易娩出，且造成多处损伤。

[1]郭小微，郭兆伯.209例再次剖宫产术临床分析[J].中国使用妇科与产科杂志，2001，17（1）：51.

[2]乐杰.妇产科学[M].6版.北京：人民卫生出版社，2005.

[3]刘新民.妇产科手术学[M].3版.北京：人民卫生出版社，2005：874-876.