5个肿瘤病种实施临床路径对缩短住院日和降低次均费用的效果分析

■ 王 丹 邢 沫

临床路径是近些年产生、发展起来的一种新型单病种质量管理模式，它以缩短平均住院日、合理支付医疗费用为特征，设计最佳的医疗和护理方案。自2009 年卫生部下发《临床路径管理指导原则（试行）》[1]并通过试点逐步在全国推广以来，取得了一定的经验。2012年末，我国卫生部明确指出“实施临床路径管理是国家医改工作的重要指标，是当前和今后二级及以上医院必须开展的工作”[2]。我院作为肿瘤专科医院，将重点开展的5个肿瘤病种（甲状腺癌、乳腺癌、胃癌、结肠癌、原发性肺癌）在缩短平均住院日和降低次均费用方面的效果进行科学分析，以评价我院实施临床路径的效果。

1 资料与方法

1.1 资料来源

研究对象为在我院2012年1～12月期间住院治疗、ICD10诊断为甲状腺癌、乳腺癌、胃癌、结肠癌、支气管肺癌的手术患者（表1），就其平均住院日和次均费用进行回顾性对照研究。

1.2 研究方法

将5病种2012年临床路径组与非临床路径组患者的数据进行对比，所有计量资料均做正态性检验，若P＜0.05，平均住院日和次均费用采用中位数和四分位间距（25分位～75分位）表示，路径组与非路径组的对比数据采用秩和检验的Mann-Whitney检验；若P≥0.05，平均住院日和次均费用采用均值和标准差表示，对比数据采用独立样本t检验。应用 SPSS16.0 统计软件进行统计。

2 结果

2.1 五病种患者基本信息

按照卫生部发布的临床路径入径标准，2012年肿瘤5病种共收治2381例患者，按照临床路径管理的患者共1575例，完成率为66.1%，完成率为97.3%，达到卫生部“入径率大于50%，完成率大于70%”的要求。

2.2 平均住院日比较

将肿瘤5病种的平均住院日进行对比分析，从图1中可以看出，在我院目前的诊疗管理水平下，不论是否进行临床路径管理，均能低于卫生部发布的住院日标准。而临床路径管理患者的平均住院日均低于非临床路径管理的患者。如胃癌，非临床路径管理患者为17天，临床路径患者住院日为15天，降低了2天；乳腺癌非临床路径管理患者为16天，临床路径患者住院日为14天，降低了2天。

经正态性检验，肿瘤5病种的住院日和次均费用数据均为偏态分布。经秩和检验，乳腺癌和胃癌在总住院日的路径组与非路径组间有统计学差异，而甲状腺癌、结肠癌和支气管肺癌组间无统计学差异。

2.3 住院次均费用比较

将肿瘤5病种临床路径管理患者与非临床路径管理患者的次均费用进行秩和检验，除支气管肺癌之外，其他4个病种均有统计学差异。5病种按照临床路径管理的患者比非临床路径管理患者在次均费用上均有不同程度的下降，胃癌的次均费用下降4984.17元，结肠癌下降4139.86元，支气管肺癌下降3187.69元，乳腺癌下降2640.18元（表2）。

表1 2012年肿瘤5病种临床路径管理患者基本信息统计表

3 讨论

床位作为重要的卫生资源，是提供医疗卫生服务的物质基础之一，也是衡量一个国家或地区卫生资源发展水平的重要指标。提高床位资源的使用效率在医院内涵式发展道路中占有重要地位，而平均住院日是反映医疗资源利用率和医院总体医疗服务质量的综合指标[3]。

美国兰德公司通过对许多国家的住院服务技术项目进行评估后，得出的结论是：1/4的住院日和诊断操作是不必要的，所提供的2/5的治疗药物不起作用。马谢民等[4]在1998年对北京市某三级综合医院4个择期手术病种的适宜住院日进行研究，得出“44.71%的住院日为非适宜住院日”的结果。由此可见，目前非适宜住院日的现状令人担忧。临床路径将诊疗行为设置了明确的时间节点，减少了院内无效等候时间，规范了医疗、护理行为，同时协调了相关科室的工作，严格按照临床路径表单完成相应诊疗内容，使患者在住院期间的就医过程中，减少或消灭了无效住院日，缩短了住院时间。从数据分析结果上也证实了这点，甲状腺癌、胃癌、结肠癌3个病种的平均住院日路径组的四分位间距离散程度较非路径组明显集中，而甲状腺癌、结肠癌、支气管肺癌的平均住院日组间并没有统计学差异，可能因为这3个病种入组率较高，在住院时间的安排上已经比较合理，优化的限度较低。

通过减少无效住院日、缩短平均住院日，增加了床位周转次数，提高床位使用效率，同时显著降低了患者的住院费用。从统计结果可以看出，甲状腺癌、乳腺癌、胃癌、结肠癌的次均费用在实施临床路径均有统计学差异，可以证明其在降低住院费用方面的作用。支气管肺癌虽然没有统计学差异，但是路径组比非路径组节约3187.69元，降幅达到5.3%。

图1 2012年肿瘤5病种住院日对比

表2 2012年肿瘤5病种临床路径管理患者与非临床路径管理患者次均费用比较

4 结论

总之，临床路径是在我国医疗改革的新形势下，顺应医疗服务发展潮流的必然选择。随着医疗服务费用逐步走向第三方付费，医院要提高医疗质量，降低医疗费用，增强自身的竞争力，谋求自身的生存和发展，就必须在质量管理方面寻找较先进的方式和模式[5]。通过实施临床路径，无论从降低平均住院日，还是降低医疗费用上，均表现出其良好的优化作用。同时，临床路径也对医院运行体制、传统习惯、服务理念等提出了全新的要求，医院管理者在推行临床路径时要勇于创新、充分论证、系统培训、合理安排，才能充分发挥临床路径在医院管理中的积极作用。

[1] 卫生部.临床路径管理指导原则（试行）[Z].卫医管发〔2009〕99 号.

[2] 卫生部.关于“十二五”期间推进临床路径管理工作的指导意见[Z].卫医政发〔2012〕65号.

[3] 高士洪,孙宏,许凤娟,等.某三甲医院临床路径管理的应用效果评价[J].中国医院管理,2010,30(9):14-16.

[4] 王丹,张晓鹏,梁万宁,等.从肿瘤患者住院医疗行为看临床医疗资源的合理利用[J].中国医院,2009,13(8):58-59.

[5] 唐丽萍,宋涵.实施临床路径管理后10种常见疾病的费用比较[J].中国医院管理, 2007,27(11):32.