医疗过程中的印象形成与患者导向的医疗服务质量感知

■ 于丽玲 孟 开 张 柠 刘 坤

印象指人在最初遇到新的社会情境时，主观上按照自己以旧有经验为基础的理解，将情境中的人或事物进行归类所形成的对有关人或事物的概念。这种对于别人或事物进行归类，使自己的行为获得明确定向的过程，就是印象形成[1]。而患者就是在就医过程中获取各种信息，并由此形成对于医院的总体印象，这种总体印象的形成来自于患者的感觉、知觉、记忆、思维等心理过程，当外界的刺激对于患者处理信息达到一定程度的积累量时，患者就对外界的人或事物形成了某种态度或评估。

在诸多有关患者对于医疗服务评价的研究中，20世纪80年代初，芬兰的克里斯丁·格罗鲁斯提出“顾客感知服务质量”这一概念[2]，在其理论中提出，顾客的满意度决定于顾客对服务的期望和顾客实际感知的服务之间的对比，如果实际感知的服务大于或者等于对服务的期望，那么顾客将对服务有较高的满意度，反之亦然。在现代医学模式的背景下，这个理论被应用到医院质量管理中，推衍出“患者感知服务质量”这一概念，指患者对医院服务质量的预期同他们实际感知的服务之间的对比。如果患者对医院提供的医疗服务的感知部分符合或高于他们对医院服务的预期，那么患者将会产生较高的满意感，继而对于医院整体的服务质量会有较高的评价。而患者对于医疗服务质量的感知，也即医疗环境、医疗技术、医疗设施等硬件环境所带给患者的感受，同时兼具主观性和客观性特点。药品数量、医疗费用、技术设施等要素带给患者的是一种客观感受，而服务态度、就医便利性以及医疗需求的满足程度等是一种主观感受。实际上，患者在其就医行为的各个环节中会接触医疗技术、医疗环境等细节，因此其形成的感受是整合了客观性和主观性的一种心理体验。同为患者在就医体验中的心理过程，患者所感知的医疗服务质量与其对于医院的总体印象形成之间亦或存在着联系。本研究即从这一角度着手，探究在患者形成医院总体印象过程中的主要影响因素。

1 对象与方法

1.1 调查对象

过分层抽样的方式选取了3所市级医院的患者作为研究对象，实际发放问卷500份，收回问卷475份，其中有效问卷438份，有效率92.2%。被调查者中男性164名，女性274名；患者年龄结构分别为20岁以下、21～30岁、31～40岁、41～50岁、51岁以上，其中以30～40岁和50岁以上患者居多，占全体调研对象55.5%；其次为20～30岁患者，所占比例22.6%。

1.2 调查方法

采用专家讨论和文献综述方法，确定调查对象并在文献研究的基础上设计关于调查患者满意度问卷，主要包括患者性别、年龄、文化程度、职业、月均收入等基本信息，以及调查对象的就诊因素、对于医疗服务质量重要性的认知度和满意度、患者对于就诊医院的总体印象等项目。回收问卷经审核后建立数据库，利用SPSS16.0软件包进行数据整理和统计分析。在调查问卷中的各项总分越高，表明调查对象的主观认知度或满意度越高，以及总体印象越好。利用克朗巴哈（Cronbach）α系数检验内在信度的结果显示，调查问卷中各个项目的信度系数为0.938，反映了量表的稳定性和可靠性。

2 结果

2.1 影响患者就诊行为主要因素

当身体健康的个体受到病痛的侵袭，变得虚弱而需要帮助时，他们的心理落差引起的心境失调是必然的。因此患者在就医过程中有着多维的需求，包括生存需要、情感需要、信息需要、安全需要、人文需要、康复需要等[3]。

在患者所感知的服务质量中，包含有技术质量和功能质量两个构成因素。技术质量指医院的医疗技术等服务质量，例如医疗器械和设备等；而功能质量指在接受治疗过程中患者感受到的一些感性服务，例如医护人员的仪容、举止、言谈等。从患者就医行为的现状分析可见，患者在医疗机构就诊的决定过程中，主要影响因素可以分为两个方面，首先是就诊医院的医疗水平，其次为医护人员的服务态度以及医院的口碑，此外医院设备和设施的先进程度也是影响患者就医的决定性因素。可见，作为功能质量的组成部分，医护人员的服务态度和患者的综合评价为其他患者的就诊选择提供了重要参考。同时，作为技术质量的医疗水平和设备设施也成为决定患者选择就医的要素。可见，功能质量和技术质量同时决定着患者的就医行为，在预测患者的就医行为时对两方面质量要素的重视不可或缺。另外，与其它因素相比虽然比重略低，然而医疗费用和就医距离也同样影响着患者的就医行为，且其重要程度相当，只是距离和收费因素虽然影响着患者的就医行为，但其根本的改变并非能够在短期内可以实现，需要通过宏观调控来进行约束和管理（表1）。

2.2 患者对于医疗服务各要素重要性的认知度

由于医疗服务质量既包括功能质量也包括技术质量，也称其为过程质量和结果质量，呈现的是患者在接受医疗服务的整个过程中所预期和感知的心理和生理体验，因而在本研究中针对技术质量对医疗技术能力、患者服务需求、患者症状的缓解等服务要素进行了测量；针对功能质量则就医师的态度和语言、医师对于疾病诊断和治疗的说明、医护人员的工作效率、就诊过程带给患者自我效能感的增加、就医环境的氛围和舒适性、医院标识的设计、就诊费用的高低等要素进行了测量。

在功能质量和技术质量各个要素中所占比重较大分别为患者对于医疗技术、治疗效果、医务人员态度用语和就诊费用的认知程度（表2）。

从数据结果可见，患者对于医疗服务环节中的技术性因素和功能性因素都有着很高的认知度，这也是实现医患之间沟通顺畅的关键。沟通是人与人之间、人与群体之间思想与感情的传递和反馈的过程。在一些研究中发现，医师表示在与0～20岁年龄段的患者交流时会出现沟通问题的比例大约占67%，其中内科医师还指出当患者缺乏信任感或没有参与治疗的意愿时在沟通上会有更多的困难[4]。可见，就医过程中医患之间在言语或非言语上的沟通问题的存在，是影响患者对于医疗服务质量进行评价的重要因素，而从患者对于各要素重要性的认知度上，同样可以看出患者在就医时需要技术上和心理上的双重安全感。

2.3 患者对于医疗服务的满意度与医院总体印象

对于医疗服务的满意度也分别从技术质量和功能质量两个侧面进行了测量。技术质量包括对于医师的技术和能力、就诊症状减轻的满意度等内容，功能质量则包括对医护人员态度和做事效率、对就医环境的氛围和舒适性、对院内标识设计的满意度等内容。

表1 影响患者就诊行为主要因素

表2 患者对于就诊主要影响因素重要性的认知度

表3 患者对于医院各环节的满意度对医院总体印象形成的影响

患者对医院的总体印象是在对于医疗服务各个环节的感知基础上逐步形成。因此，将测量所得的对技术质量和功能质量各项内容的满意度作为自变量，以患者对医院产生的总体印象作为因变量，以α=0.05为选入变量水准，通过多元逐步回归分析，对于患者满意度对总体印象所产生的预测力进行了分析（表3）。被筛选入回归方程中的变量分别为医师给予患者的心理支持、院内标识的明了性、医师对于病情的说明、医护人员的工作效率。分析结果显示，患者对于这四个因素的满意度的高低与对医院正向的总体形象呈正相关。同时，根据标准回归系数可以看出，对于医院总体印象的形成按影响力由高到低分别为来自医师的心理支持、医师对于病情的说明、院内标识的明了性以及医护人员的工作效率。

可以看出，患者在对一家医院进行总体印象评价时，既重视医院所提供服务中人性化的部分，也重视医护人员能否快速有效的地进行诊断护理。可以说，患者对于医院所提供的医疗服务的感知与其对于医院的总体印象有着密不可分的关系。个体在对周围的人以及社会环境进行认知的时候会出现某些倾向，如会对负性刺激或者信息有较高的敏感性，即对负面信息格外注意。这意味着对处于医疗环境中的患者来说，某些负面信息会直接影响他们对医院服务质量的评价。因此，作为改善医患关系的前提，需要减少在患者的就医过程中负面信息的出现，也就是作为患者感知服务质量的构成因素的技术质量和功能质量的提高。

3 讨论

在患者感知服务质量中，医疗技术等技术质量是以一种客观的形式存在，功能质量则包括医疗服务的方式、医护人员的仪容、态度等方面，会在很大程度上影响患者的主观感受。而根据本研究的分析结果可以看出，患者对于来自医师的心理支持、医院内标识的明了性、医护人员工作效率的满意程度等，对患者形成对医院的总体印象都具有重要的影响。

对医院总体印象的形成来自于患者的感知觉等心理过程，当外界的信息引起患者一定程度的认知加工时，患者就对外界的人或事物形成了一定的态度或评估。因而在医疗服务过程中，医院对患者因自身疾患导致的负面情感进行适当的心理干预，可以促使患者负面情感向正面情感转化，有利于患者满意感的促成；相反，不被患者认可的服务态度、方式和内容会加剧患者自身的负面情感，引起患者的不公平感[5]。而这种不公平感则必然影响着患者对于医疗服务的满意度。

同时，Christine等在加拿大渥太华以15名正在接受姑息治疗的晚期癌症患者为对象所进行的访谈结果中显示，由于患者大多在患病之后无法从事工作和承担在家庭中的传统角色责任，感受到自尊的丧失和无力感，并且强烈地感受到给家庭和亲人所造成的负担，为了维持自我概念和保持自尊，他们不得不选择通过抑制情感、隐瞒生理需求、甚至期待快速的死亡来减少对他人造成的生理和心理负担[6]。因此，对于罹患疾病的个体，医护人员所能够提供的，不仅仅是高超的医疗技术和尖端的设施设备，更多的还有医师对患者的精神鼓励，可以帮助患者产生依靠自身的力量治愈疾病的信心，形成面对疾病时的自我效能感，可以带给患者更多的社会支持。社会支持是指在应激状态下, 个体受到来自社会、家庭等各方面的心理和物质上的支持或援助，良好的社会支持能有效地缓冲社会心理应激, 有利于个体缓冲生活事件带来的心理压力[7]。当患者踏入医院出现角色上的变化时，他们对于疾病会出现否认、逃避、恐惧、焦虑等各种情绪。因此，在这一时刻社会性支持的出现无疑为患者建立了一座强大的心理屏障。

可见，患者对医院的总体印象是在医与患的医疗互动过程中逐渐形成，医护人员在服务技术和心理体验上对于细节的关注不仅能够满足患者对安全感的需求，也能够帮助患者建立祛除病痛的自我效能感和积极的认知，并在此基础上形成对医院的正面印象和对医疗服务质量的正向感知。

[1] 金盛华. 社会心理学[M]. 北京: 高等教育出版社, 2010：116-117.

[2] 克里斯廷·格罗鲁斯 (芬兰) .服务管理与营销: 基于顾客关系的管理策略[M].韩经纶译.上海: 电子工业出版社, 2002: 44-85.

[3] 姜学林, 李晓波, 郁申华. 患者学[M]. 上海: 第二军医大学出版社, 2007: 91-94.

[4] Lovell BL, Lee RT, Brotheridge CM. Interpersonal factors affecting communication in clinical consultations: Canadian physicians’ perspectives[J]. International Journal of Health Care, 2012, 25(6): 467-482.

[5] 李万才, 李顺德. 消费情感、公平感与患者满意感[J]. 医学与哲学(人文社会医学版), 2007, 28(10): 46-48.

[6] Christine JM, Keith GW, Mary AM. Feeling like a burden: Exploring the perspectives of patients at the end of life [J]. Social science & medicine, 2007, 64(2): 417-427.

[7] 麦桃香, 吴娜影, 谢春梅, 等. 癌症患者疼痛和社会心理状况的调查研究[J]. 实用医学杂志, 2008, 24(1): 133-135.