高脂血症性与胆源性重症急性胰腺炎的对比临床观察

姚 希，崔乃强，李 岩

重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis, SAP）是一种病情凶险而复杂、进展迅速、病死率高的外科急腹症，病死率高达7%～47%[1-2]。在我国，胆道疾病、酒精、高脂血症是最常见的三大病因。国外高脂血症性急性胰腺炎（hyperlipidemic acute pancreatitis,HAP）占病因构成比的1%-38%[3]。本研究通过回顾性分析天津市南开医院2007年9月—2012年8月收治的56例HLSAP患者的临床资料，并将有关指标与同期收治的79例胆源性重症急性胰腺炎（biliary severe acute pancreatitis, BSAP）进行比较，探讨HLSAP的临床特征。

1 临床资料

发病距入院时间短于72 h 的SAP 共195 例，男111例，女84例，年龄18～74岁，平均（47±13）岁。其中HLSAP 56例；BSAP 79例，其它原因60例。

HLSAP 诊断标准：血清甘油三酯（TG）≥11.30 mmol/L 或血清TG 5.65～11.30 mmol，血清呈乳糜状并排除其他致病因素。BSAP 诊断标准：B 超、CT、MRCP、ERCP 或手术证实胆系结石，或实验室检查有下列中的2 项不正常者：ALP＞125 U/L，ALT＞75 U/L，TBIL＞2.3 mg/dL。胰腺及胰周坏死性感染符合下列3 项及以上者：（1）腹部症状：腹痛或有压痛、反跳痛、肌紧张或肠鸣音消失。（2）符合全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome, SIRS）诊断标准[4]。(3)CT表现：腹腔内或胰周病灶出现气泡。（4）胰腺坏死组织、腹腔积液等病原菌培养阳性。

2 方法

2.1 治疗方法 均依据《重症急性胰腺炎中西医结合诊治常规（草案）》[5]进行规范化治疗。在ICU严密监护，尽早给予禁食水、胃肠减压、吸氧、充分的液体复苏、胰酶抑制，视情况应用抗生素等。BSAP 伴有明显胆道梗阻者，急诊行十二指肠镜下Oddi括约肌切开取石、鼻胆管引流（ERCP、EST、ENBD）或开腹行胆囊切除、胆总管探查取石术。无胆道梗阻者，待病情平稳后摘除胆囊。HLSAP 组短期内将血清TG水平降至5.65 mmol/L 以下。行血液滤过或血浆置换，持续静注小剂量肝素和/或胰岛素。暴发性急性胰腺炎经短期积极内科治疗无效，尤其是伴发腹腔间隔室综合征（abdominal compartment syndrome,ACS）者，需早期手术治疗。有明确胰腺感染证据及并发腹腔内大出血、严重肠瘘、长期不闭合的胰瘘、假性囊肿形成超过3个月仍不吸收、胰腺脓肿等有外科干预指征者分别行手术治疗。中医治疗根据分期及证型，常用方剂为清胰陷胸汤、清胰汤、大承气汤等[6]。2.2 观察指标 （1）患者的基本资料如性别、年龄、体重指数（body mass index，BMI）等。（2）入院时、入院24 h、72 h、5 d、7 d、14 d、28 d等时间点的体温、心率、呼吸、APACHE-II 评分[6]及血WBC、红细胞压积（HCT）、血糖、甘油三酯、动脉血血氧分压（pO2）及pH等。（3）病情进展情况，包括是否死亡及出现胰腺感染，出院后3个月是否有腹内包裹性积液、糖尿病等。2.3 统计学处理 所有数据应用SPSS 21.0 软件进行统计学处理。计量资料以均数±标准差（x±s）表示，计数资料以例数和率表示，计量资料间采用t 检验，计数资料间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

3 结果

3.1 基本资料 HLSAP 组平均发病年龄显著低于BSAP 组（P ＜0.05）。HLSAP 组男性比例及体重指数均显著高于BSAP组（P＜0.05）。见表1。

3.2 APACHE-II 评分及生命体征 入院时两组APACHE-II评分均较高，均值分别为10.7±4.0分及10.5±5.5分，无统计学差异。两组体温、心率、呼吸等生命体征指标在入院前72 h处于高峰状态。HLSAP组心率入院时为（121±21）次/min，入院24 h为（113±17）次/min；BSAP 组入院时为（104±22）次/min，入院24 h时为（103±17）次/min，HLSAP组均高于BSAP组，差异有统计学意义。其余各时间点的体温、心率及呼吸等生命体征指标，两组间比较无统计学意义。4例暴发性胰腺炎早期死亡，131例随着治疗APACHE-II评分及各项生命体征指标均逐渐好转。3.3 实验室指标 HLSAP组和BSAP组患者实验室指标动态变化见表2。HLSAP 组血糖及TG 各时间点均高于BSAP 组（P ＜0.05）。两组WBC 均是入院初期较高，之后经历短暂的下降后再次上升，并在第7 d达到高峰，之后明显下降。两组间WBC比较，入院24 h BSAP 组为（14.8±4.6）×109/L，高于HLSAP组的（11.9±4.6）×109/L（P ＜0.05）。第7 d HLSAP组为（17.7±8.8）×109/L，高于BSAP 组的（14.7±5.9）×109/L（P ＜0.05）。入院初期BSAP 组动脉血pO2较低，之后逐渐上升；HLSAP 组入院时较BSAP组高（P ＜0.05），但之后经历一段较长时间的低谷，并在第7d 显著低于BSAP 组（P ＜0.05），第7 d 后明显回升。两组红细胞压积入院时均较高，HLSAP组升高更为明显（P ＜0.05），随着治疗两组均逐渐下降。两组入院初期的动脉血pH均偏低，之后逐渐恢复正常；两组间各时间点对比均无统计学意义。

表1 HLSAP、BSAP两组患者基本资料特点对比

表2 HLSAP、BSAP两组患者各时间点实验室指标对比（x±s）

3.4 转归 BSAP组与HLSAP组病死率差异无统计学意义。HLSAP组在住院期间发生胰腺及胰周坏死性感染的比例、出院后3个月残留腹内包裹性积液、糖尿病的比例均高于BSAP组（P ＜0.05）。见表3。

表3 HLSAP、BSAP两组患者转归对比(n，%)

4 讨论

4.1 HLSAP 的流行病学特征 国内一组多中心回顾性研究中HAP 占急性胰腺炎（acute pancreatitis,AP）患者比例为12.6%[7]。一组1033 例SAP 回顾性研究中，HLSAP 所占SAP 比例达38.5%[8]，提示HAP更易重症化。本研究中，HLSAP占我院收治SAP的28.72%，与国内既往报道相近。另外，从本组资料中可见，HLSAP 患者平均发病年龄仅41.0±9.9 岁，且男性所占比例、BMI 指数高于对照的BSAP 组，提示HLSAP 好发于中青年、男性、肥胖人群。由于本病病死率较高，且发病年龄低，治疗费用高，给个人、家庭、社会带来的危害较大，应引起临床医师的重视4.2 全身感染期及晚期并发症 部分患者在经过第一期后可不出现明显感染而直接进入第三期，我们称之为“跨期治疗”[9]。本组病例中，多数BSAP组患者未进入全身感染期，而HLSAP组出现胰腺及胰周坏死性感染的比例高于BSAP组。我们甚至可以看到，HLSAP 组血WBC 的最高峰及动脉血PO2低谷出现在第7 d。同样，HLSAP组出院3个月后残存腹内包裹性积液的比例亦高于BSAP 组，与文献资料相符[10]。产生上述差别的原因，推测与HLSAP多合并包括糖尿病在内的代谢综合征，以致机体免疫力低下，以及肥胖等多方面因素有关。

4.3 HLSAP与糖尿病 以往研究显示，相对于胆源性胰腺炎，高脂血症性胰腺炎患者患病前的糖尿病患病率较高（32.3%vs12.0%）[11]，但对于SAP 愈后的糖尿病患病率随访研究较少。本组资料显示，HLSAP 组患者出院后3 个月糖尿病的患病率高达51.0%，高于BSAP组的28.4%。HLSAP患者治愈后，对于糖尿病及高脂血症的治疗仍不能松懈。在临床工作中，需对患者进行疾病知识教育，并做好随访工作，强化其严格控制血糖和血脂的概念。

HLSAP患者发病年龄低、男性、肥胖者多见，更易进展至全身感染期，出院3个月后患腹内包裹性积液、糖尿病的几率更高。对HLSAP的进一步深入研究，有助于降低SAP总病死率，减少并发症的发生率。

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