125Ⅰ放射性粒子植入联合化疗治疗复发鼻咽癌的疗效观察

晏欣珺 严厚君 郑长福 晏雪花 肖红梅

鼻咽癌是中国南部地区常见的恶性肿瘤，尤其在广东珠江三角洲及广西西江流域发病率最高，放射治疗仍然是其首选及最有效的治疗方法。然而，鼻咽癌即使经过合理的放射治疗和规范的综合治疗后，仍难以避免部分患者出现鼻咽局部和(或)颈淋巴结引流区域的肿瘤复发[1]。复发后再治疗的5年生存率为13%～45%,不治疗者<1%。再程治疗方法的选择及首程放疗后至复发时的间隔时间长短以及复发范围部位等对于局部控制率及生存率影响较大[2]。我们通过125Ⅰ放射性粒子植入术联合化疗治疗复发鼻咽癌20例，取得了满意的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

20例复发鼻咽癌患者均为江西省上高县中医院肿瘤科2010年3月～2013年1月收治的患者。纳入标准：①经病理或细胞学检查证实为鼻咽癌复发；②CT 或MR 检查有可评价病灶且病灶直径≥3 cm；③3 个月内未接受放、化疗；④KPS 评分≥60 分；⑤预计生存期>3 个月。排除标准：①依从性差；②KPS 评分<60 分；③计划粒子植入穿刺部位皮肤损伤严重，不能进行针刺操作；④有颅底侵犯；⑤有耳咽管隆突及鼻中隔侵犯；⑥有咽旁间隙侵犯。剔除标准：试验记录不全；有沾染或干扰因素者；未能按计划用药，或不能完成疗程者。

1.2 病例分组及方法

将20例合格病例简单随机分为两组，分别行125Ⅰ放射性粒子组织间植入联合化疗和单纯化疗。单纯化疗组：患者在接受一般常规治疗的基础上，每3 周予以FP 方案化疗。125Ⅰ放射性粒子组织间植入联合化疗组：患者在接受单纯化疗基础上联合125Ⅰ放射性粒子组织间植入(与第一次化疗同时)。125Ⅰ放射性粒子植入方法:患者仰卧于CT平板床上,将患者按放射性粒子植入时的要求摆好体位并固定。按计划要求对颈部病灶进行增强扫描,扫描中心置于颈部肿大淋巴结或残留处。<6.0 cm病灶时采用扫描层间距5 mm，≥6.0 cm病灶采用扫描层距10 mm,扫描结束后将图像输入治疗计划系统(treatment plan system,TPS),对输入的CT图像重排,勾勒出靶区及周围重要脏器及敏感组织,然后对病灶及周围重要组织进行三维重建。计算出125Ⅰ放射性粒子的植入最佳路径、粒子布源及位置与第三组织的安全距离。采用18号针及防辐射可视性植入器。根据三维计划系统的定位,在CT引导下将穿刺针刺入病灶均匀的布源。植入粒子活度(1.47～4.33)×108Bq。以上治疗2个周期，2个周期结束后2 周评价各组疗效。

两组患者在年龄、性别、KPS评分及复发后TNM分期等方面无差异。

1.3 观察指标

复发病灶：治疗前对复发病灶行CT或MR检查，治疗结束后1周再行CT或MR检查，根据1999年6月WHO修订的实体瘤疗效评价标准进行评价。CR：所有靶病灶消失；PR：所有靶病灶最大直径总和至少减小30%；PD：靶病灶的最大直径总和至少增大20%或治疗过程中出现新的病灶；SD：靶病灶最大直径总和既没有减小到PR水平，也没有增大到PD水平。

实验室检查：每个疗程前后1周抽血检测EB病毒抗体滴度和ESR，同时治疗过程中每周查血常规、肝肾功能，以监测治疗期间可能出现的毒副反应。

1.4 统计学方法

应用SPSS 11.0 统计软件建立数据库及统计分析。计量资料组间比较采用方差分析，方差不齐采用秩和检验(K-independents samples)，方差的齐性检验采用Levene 检验(test of Homogeneity of variance)；等级计数资料的比较采用Ridit 分析。

2 结果

2.1 治疗后复发病灶变化情况

治疗后治疗组复发病灶达CR 5例，PR 4例，NC 1例；对照组复发病灶达CR 1例，PR 3例，NC 5例，PD 1例；两组比较P=0.014<0.05。

2.2 治疗前后EB病毒抗体(IgA/VCA)滴度变化

治疗后治疗组IgA/VCA滴度9例下降，1例稳定；对照组4例下降，5例稳定，1例上升；两组比较P=0.021<0.05。

2.3 两组治疗前后血沉变化情况

治疗前两组血沉比较无差异。治疗组治疗后与治疗前比较，P=0.029<0.05；而且治疗后治疗组血沉下降幅度为2.84±0.67，与对照组(1.46±0.63)比较，P=0.0009<0.01，见表1。

表1 治疗前后两组血沉均值变化情况比较(mm/h)

2.4 毒副反应

治疗前后检测两组患者血常规、肝肾功能，其中治疗组出现Ⅰ度白细胞下降6例，Ⅱ度白细胞下降2例；对照组出现Ⅰ度白细胞下降5例，Ⅱ度白细胞下降1例，两组比较，差异无统计学意义。两组均未发现血红蛋白及血小板受抑。治疗前后两组肝肾功能均未见明显变化。

3 讨论

鼻咽癌是中国南部地区常见的恶性肿瘤，尤其在广东珠江三角洲及广西西江流域发病率最高。由于鼻咽癌的组织病理学特征和鼻咽的特殊解剖结构，迄今为止放射治疗仍然是其首选及最有效的治疗方法。然而，鼻咽癌即使经过合理的放射治疗和规范的综合治疗后，仍难以避免部分患者出现鼻咽局部和(或)颈淋巴结引流区域的肿瘤复发[1]。据报道鼻咽癌放疗后颈部淋巴结残留及复发率达10%～20%，是鼻咽癌治疗失败的主要原因之一[3]。手术治疗对早期复发病例有一定的选择性，使其被广泛应用受到一定限制。第二次常规放疗对正常组织的远期损伤让患者难以接受，化疗虽对提高肿瘤控制有积极作用，但对提高生存率和降低远处转移效果仍不确切。因此，可以说复发鼻咽癌的再治疗是一项艰巨但富有挑战性的工作，局控率低，毒副反应重[4]。

125Ⅰ放射性粒子植入术是近年来迅速发展起来的肿瘤微创治疗新技术。它是在立体定向治疗系统指导下，根据肿瘤的大小及形状将放射性粒子按计划植入肿瘤组织内，最大限度地控制肿瘤的生长和发展，同时对周围组织损害较少，患者容易接受。其治疗肿瘤的原理是125Ⅰ放射性粒子在组织间衰败后释放γ射线和软X射线。首先，γ射线通过直接电离作用使肿瘤的DNA单链或双链断裂，而软X射线可以通过间接电离作用产生氧自由基杀灭肿瘤细胞，且可以抑制细胞周期短、生长迅速的肿瘤细胞的增殖作用，来补充γ射线的作用。持续照射使肿瘤再增殖明显减少，低剂量率持续照射对细胞有丝分裂的抑制，使肿瘤细胞阻滞于G2期，使之更有利于被射线杀伤。其次125Ⅰ粒子仅有1.7 cm的有效辐射半径，因而只在肿瘤局部照射，对周围正常的组织几乎不受影响，达到了调强的目的。另一方面，放射性粒子在肿瘤内均匀的分布，又达到了适形的目的。同时粒子在肿瘤内可随时与肿瘤同步活动，达到了跟靶的目的，较之外放疗并发症减少到最低程度。再次，放射性粒子的前半衰期为59.6天，在此期间可将肿瘤完全杀灭，后半衰期约180天，125Ⅰ放射性粒子还可释放出射线，起到预防肿瘤复发的作用。

我们通过应用125Ⅰ放射性粒子植入术治疗复发鼻咽癌的较大的病灶(病灶直径≥3 cm)，局部疗效显著,所观察病灶控制率达100%。无1例发生放射性溃疡或穿刺口瘘,目前尚未发现粒子迁移病例。而且125Ⅰ粒子能量低，穿透力弱，植入体内后易于防护。但考虑到该方法毕竟是1种局部治疗手段，我们同时联合化疗对体内剩余复发病灶进行彻底清除，两者联合进一步巩固和强化了效果，且未加重化疗不良反应，患者容易接受，值得临床进一步推广。

[1] 卢泰祥，韩 非，李嘉欣.复发鼻咽癌临床研究进展〔J〕.中国癌症杂志，2008，18(9)：661.

[2] 梁超前.鼻咽癌根治性放疗后复发和(或)转移的再治疗〔J〕.中华肿瘤防治杂志，2006，13(19):19-1.

[3] 殷蔚伯，谷铣之主编.肿瘤放射治疗学〔M〕.北京:中国协和医科大学出版，2002：7～11.

[4] 李志强，夏云飞.提高鼻咽癌局部控制率的治疗进展〔J〕.广东医学，2005，26(12)：1622.