下腔静脉后输尿管的影像学诊断进展

何 超 蒋立明 刘晓冰 李新民 刘茂林

下腔静脉后输尿管又称输尿管前下腔静脉或环绕下腔静脉输尿管，是一种少见的先天性血管畸形。下腔静脉后输尿管临床症状和体征无特异性，其诊断主要依靠影像学检查[1]。近年来，随着影像设备和技术的不断发展，下腔静脉后输尿管的诊断率逐渐提高。本文对下腔静脉后输尿管的影像学诊断进展作一综述。

1 下腔静脉后输尿管的发病机制、分型及临床表现

下腔静脉后输尿管较少见，发病率约为1‰，多见于30～40岁人群[2]，男性发病率为女性的2～3倍[3]，常发生于L3～4水平，儿童少见。2010-10～2012-04陕西省交通医院收治的8例下腔静脉后输尿管畸形患者中，男女发病率之比约为3∶1。下腔静脉后输尿管的发病机制为：胚胎第84天输尿管随肾脏上升，先走行于后主静脉腹侧，然后绕行至后主静脉背侧，若右后主静脉不萎缩，则发育成下腔静脉肾下段，形成腔静脉后输尿管。因此，有学者提出本病应命名为输尿管前下腔静脉。下腔静脉后输尿管多发生于右侧。当发生内脏反位或下腔静脉位于左侧时，也可以发生于左侧输尿管[4]，但较罕见。Bateson根据输尿管在下腔静脉后位置的高低将本病分为低袢型（Ⅰ型）和高袢型（Ⅱ型），低袢型常见，高袢型罕见[4]。本组病例均属低袢型，病变均位于右侧L3～4水平。由于输尿管位于下腔静脉和脊柱之间，故可受到挤压而使上段输尿管及肾盂扩张积水，继发感染甚至形成结石。下腔静脉后输尿管临床症状一般轻微，常表现为右侧腰部隐痛或胀痛不适，伴血尿或脓尿，或无任何症状。

2 下腔静脉后输尿管的影像学诊断

2.1 超声 B超显示下腔静脉后输尿管患侧肾脏体积增大，肾实质变薄，肾窦分离，肾盂及输尿管上段扩张、积水。牛卫东等[5]报道1例下腔静脉后输尿管超声可见右侧输尿管上段扩张，于L3水平自下腔静脉后向左走行，再向前环绕，呈“L”形或“鱼钩”状，同时伴有中度肾积水和肾结石。陈争光等[6]报道8例下腔静脉后输尿管超声均可见肾积水及右侧输尿管上段扩张。然而，超声不能显示输尿管全程形态，只能进行初步筛选。

2.2 造影 静脉肾盂造影与逆行肾盂输尿管造影是既往诊断下腔静脉后输尿管的主要影像方法[7]。静脉肾盂造影正位片上可以显示输尿管上段扩张，一般在L3～4水平向中线靠拢，呈“鱼钩”状或“S”形（图1）。余捷等[8]报道1例下腔静脉后输尿管患者静脉肾盂造影见右侧输尿管于L4上缘平面弯曲、向内走形，上段输尿管、肾盂扩张积水。然而，输尿管中远端由于受压、狭窄往往不显影，无法显示全程输尿管的形态学改变，而且静脉肾盂造影的效果易受肾功能的影响，使肾脏输尿管显影浅淡或不显影。逆行肾盂造影可以显示输尿管扩张及全程走行，但其为创伤性检查，而且不能同时显示输尿管的走行和下腔静脉的影像，定性诊断信息量有限[9]。

图1 患者男，24岁，右肾盂及上段输尿管积水扩张。静脉肾盂造影示右肾盂肾盏及上段输尿管扩张，输尿管上段于L3-4水平稍向上返折，呈“鱼钩”状，扩张远端变细，向中线靠拢

2.3 MRI MRI可以多平面成像，磁共振水成像（MRU）能清楚地显示输尿管走行，也是目前诊断下腔静脉输尿管较好的无创性检查方法，但其成像时间长，大范围检查易受呼吸运动及强磁场对体内外各个系统的影响等，限制了其在临床上的应用。

2.4 CT检查 CT平扫可见肾盂、肾盏及上段输尿管扩张（图2A），肾皮质变薄，下腔静脉位于L3椎体右侧前缘，而正常下腔静脉应位于L3椎体前缘中央与右侧缘之间，这一改变对下腔静脉后输尿管的诊断有重要意义。增强扫描排泄期或延迟期部分下腔静脉后方可见类圆形或小弧形的高密度影（图3）。输尿管位置异常是CT诊断下腔静脉后输尿管的特征性表现[10]。容积CT三维尿路成像三维重建最大密度投影图像可见输尿管上段扩张，L3～4水平向上折返变细且向脊柱靠拢，呈典型“鱼钩”状（图2B）；容积再现图像可以清楚地显示输尿管扩张、走行全貌（图4）；曲面重组图像可以清楚地显示输尿管走行与下腔静脉的后方（图2C）。多层螺旋CT的应用为泌尿系统检查提供了一种新的方法，三维尿路成像提高了尿路疾病诊断的敏感性及特异性，可清楚地显示肾盂、输尿管的多少、形态、走行及与周围结构的关系，有助于对肾盂输尿管先天畸形的诊断[4]，可以为本病的诊断和治疗提供准确的影像学依据。

图2 患者男，58岁。A. CT平扫示右输尿管上段扩张（箭），下腔静脉（箭头）位于L3椎体右侧前缘，较正常偏外；B.最大密度投影见输尿管上段扩张、迂曲、返折，呈“鱼钩”状，类似于静脉肾盂造影的图像效果；C.曲面重组图像可见输尿管（箭）全貌，输尿管走行于下腔静脉（箭头）后方

图3 患者女，53岁。CT增强延迟扫描见腔静脉后方小弧形的高密度影，为充满造影剂的下腔静脉（箭）后输尿管（箭头）

3 容积CT三维尿路成像的优势

容积CT三维尿路成像是近年来泌尿系统影像学诊断领域中的一项新技术，它是利用螺旋CT进行薄层厚层距多层快速地容积扫描，将所得的三维数据进行三维后处理得到泌尿系统全程图像，不仅可以直观、立体地显示泌尿系统全程，还可以清楚地显示下腔静脉和输尿管，并观察两者位置关系的变化。该技术的优势在于：①扫描速度快，患者易配合，图像清晰。②每排探测器的宽度仅为0.625 mm，层面薄，信息量大，在提高扫描速度的同时可获得各向同性的图像，有利于微小病变的检出，利于观察病变及周围结构的细节。③强大的后处理功能，可以多种方式成像，多方位观察，既可以单纯显示输尿管壁及全程形态，清楚地显示梗阻部位；也可最大限度地显示输尿管梗阻区走行与下腔静脉之间的位置变化，从而对病变做出明确诊断。④可对肾脏的功能、肾皮质的厚度及肾盂输尿管的扩张情况做出正确的评估，为术前制订手术方案提供重要依据。对肾功能受损及碘过敏的患者，平扫容积数据经三维重建处理，也可以得到泌尿系统全程图像。⑤检查简单、快捷、无创。

图4 患者男，50岁。泌尿系统容积再现图像可以直观、立体显示右侧肾盂输尿管上段扩张，折返，输尿管走行及狭窄位置

64排容积CT检查及容积CT三维尿路成像技术可以进行泌尿系统大范围薄层容积扫描，获得清晰的高质量图像；一次无创检查同时获得类似静脉肾盂造影和逆行肾盂造影等检查的诊断信息，克服了以往影像学检查的局限性，可以多平面、直观、立体地观察输尿管病变的各种征象及其与周围组织结构的关系，为下腔静脉后输尿管的诊断和治疗提供可靠的影像学依据；且该方法具有无创性。因此，容积CT三维尿路成像是目前诊断下腔静脉后输尿管的最佳无创性检查方法。

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