不同小剂量氯胺酮复合丙泊酚用于人工流产手术的临床观察

周桃钰 汪 辉 陈金保

安徽省铜陵市人民医院麻醉科，安徽铜陵 244000

丙泊酚起效快、作用时间短、苏醒迅速[1]，临床上常与芬太尼、瑞芬太尼等麻醉性镇痛药合用于无痛人工流产、无痛胃肠镜、无痛纤支镜等手术[2-4]。该研究自2011年10月—2012年3月采用不同小剂量氯胺酮复合丙泊酚用于人工流产手术，探讨两者合用的麻醉、镇痛效果及其安全、有效性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择ASAⅠ～Ⅱ级，妊娠时间6～9 周且自愿终止妊娠的孕妇120例，年龄18～38岁，体重42～76 kg，既往无心、肺、肝、肾疾病及出凝血功能障碍，无麻醉药物过敏史及成瘾史，随机分成4组，每组30例。

1.2 麻醉方法

术前禁食8 h、禁饮6 h。患者入手术室摆好截石位，开通静脉通道，建立BP、HR、RR、SpO2、ECG 多功能监测。A组（对照组）:先静注生理盐水5 mL,1 min后静注丙泊酚2 mg/kg；B组:静注氯胺酮(用生理盐水稀释成5 mg/mL) 0.2 mg/kg，1 min后静注丙泊酚1.5～2 mg/kg；C组:静注氯胺酮0.3 mg/kg、丙泊酚1.5～2 mg/kg；D组:静注氯胺酮0.4 mg/kg、丙泊酚1.5～2 mg/kg。观察病人睫毛反射和指令反射消失时开始手术，术中出现体动反应时追加丙泊酚，0.5 mg/（kg·次）。各组患者术中均给予面罩吸氧，SpO2<90%时面罩加压供氧。

1.3 观察项目

①记录术中SBP、DBP、HR、RR、SpO2的变化。②麻醉效果分级：优，宫颈松弛，扩宫及手术时无肢体活动；良，宫颈松弛尚可，扩宫及手术时有肢体活动，手术能正常进行；差，肢体乱动，手术无法进行，宫颈较紧。③术后镇痛效果分级：优，无腹痛不适主诉；良，有轻微腹痛且能忍受；差，腹痛明显或呻吟。④记录各组患者丙泊酚诱导及追加的用药总量、清醒时间、离院时间；记录各组术后恶心、呕吐、躁动、嗜睡等不良反应。

1.4 统计方法

采用SPSS11.5 统计学软件对数据进行分析，计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用方差分析及t 检验，计数资料比较采用χ2检验。

2 结果

4组患者年龄、体重、停经天数和手术持续时间差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 4组患者的一般资料(±s)

表1 4组患者的一般资料(±s)

组别年龄（岁）体重（kg）停经天数（d）手术持续时间（min）A组B组C组D组24±5.4 23±6.2 22±8.6 24±4.6 52±6.8 54±8.3 52±7.2 53±5.6 45±1.6 46±1.8 45±3.2 47±2.5 3.6±1.4 3.5±1.2 3.2±0.8 2.8±0.6

B组丙泊酚总用量与A组（对照组）差异无统计学意义（P>0.05）；C、D 两组用量比A组明显减少。术后清醒时间D组明显稍长于对照组和其它两组。术后离室时间4组差异无统计学意义（P>0.05），见表2。

表2 4组患者丙泊酚用量、清醒及离室时间(±s)

表2 4组患者丙泊酚用量、清醒及离室时间(±s)

注：与A组比较，*P<0.05。

组别丙泊酚用量(mg)清醒时间(min) 离室时间(min)A组B组C组D组160.4±20.3 156.3±16.7（121.1±11.1）*（116.7±12.3）*4.8±1.6 4.6±2.4 4.2±1.3（6.8±2.4）*19.2±3.6 18.5±4.2 18.3±3.3 20.1±2.1

A组和B组诱导后2 min 的SBP、DBP、HR 有明显下降，与诱导前比，差异有统计学意义（P＜0.05）；C组和D组麻醉诱导后SBP、DBP、HR 无明显下降，麻醉过程比较平稳，见表3。

B、C、D 3组麻醉效果和术后镇痛效果明显优于A组，差异有统计学意义（P<0.05）；术后有明显腹痛者，A组多达20.0%，B组为6.7%,C、D 两组为0.0%，见表4。

表3 4组患者SBP、DBP、HR 的变化(±s)

表3 4组患者SBP、DBP、HR 的变化(±s)

注：与诱导前比较，*P<0.05。

监测项目组别诱导前诱导后2 min 手术结束时A组SBP(mmHg)B组C组D组A组DBP(mmHg)B组HR(次/min)C组D组A组B组C组D组116.2±7.1 112.3±5.3 110.5±6.9 108.6±5.4 79.6±8.1 74.9±6.0 72.5±4.7 68.8±5.6 80.5±8.3 77.6±7.6 78.2±6.0 80.3±6.4（96.5±3.2）*（98.1±4.6）*108.8±6.0 110.2±5.8（60.5±6.1）*（60.1±5.9）*70.2±6.4 69.2±7.9（68.6±5.0）*（70.5±4.9）*82.1±5.6 83.6±4.2 110.2±8.2 113.5±6.9 112.6±7.3 116.5±6.5 80.1±6.6 74.3±4.5 73.2±5.8 69.6±7.7 81.3±6.1 78.1±7.2 78.4±4.1 80.7±5.3

表4 4组患者麻醉、术后镇痛效果[n(%)]

术后恶心反应A组明显多于其它组，术后嗜睡D组则多于3组，差异有统计学意义（P<0.05），见表5。4组患者术后未出现1例躁动和人流综合征。

表5 4组患者术后不良反应[n(%)]

3 讨论

单纯丙泊酚应用于无痛人工流产手术不仅用药量大，不良反应也明显，主要表现在对循环和呼吸抑制作用[5-6]，镇痛作用较弱，术后由于宫缩引起的腹痛发生率较高。目前，临床上常与其它镇痛药联合应用，既可增强丙泊酚麻醉效能，减少其用量，还可降低不良反应的发生率[7]。

氯胺酮是一种具有镇静及镇痛作用的静脉麻醉药[8]，与丙泊酚复合用于人工流产术，因其对心血管有兴奋作用，可使血液循环中的去甲肾上腺素含量增高致血压增高心率加快，能抵消丙泊酚对心血管的抑制作用，使麻醉过程更平稳；一方面可以减少丙泊酚的用药量，另一方面可以避免氯胺酮导致交感神经过度兴奋和精神上躁动不安的不良反应[9]；还可以通过非特异性NMDA（N-甲基D-天门冬氨酸）受体抑制剂，作用于脊髓上结构，阻止兴奋性氨基酸（EAAs）与NMDA 受体结合，抑制脊髓后角痛敏,发挥超前镇痛作用[10]。

该研究中C组(0.3 mg/kg)和D组(0.4 mg/kg)患者丙泊酚用药量明显减少，诱导后SBP、DBP、HR 比较平稳；其中C组氯胺酮的用量与石先龙[11]报道相近似。B组(0.2 mg/kg)患者诱导后SBP、DBP、HR 有所下降，可能系氯胺酮的药量过少不足以抵抗丙泊酚对循环抑制作用。B、C、D 3组较单纯丙泊酚组（A组）术后不仅腹痛发生率低，恶心、呕吐也相对少见，可能系氯胺酮的超前镇痛作用减轻了手术操作对子宫的刺激疼痛以及术后子宫收缩牵涉痛所致的胃肠道反应。D组术后清醒时间长于A组和其它两组，可能与氯胺酮的嗜睡不良反应有关，但离室时间与其它组差异无统计学意义，不影响其安全性。

综上所述，小剂量氯胺酮与丙泊酚合用于人工流产手术，麻醉镇痛效果好，术后不良反应少，并且操作便利，费用低廉；尤其是0.3 mg/kg 小剂量氯胺酮与丙泊酚的复合应用有一定的临床价值。

[1]Searle NR,Sahab P.Propofol in patients with cardiac disease [J].Can J Anesth,1993,40:730-747.

[2]梁凯、王大禹.丙泊酚用于无痛人流的临床观察[J].中国实用医药，2011，6（3）：171-172.

[3]梁郁，邱小凤，张文强，等.舒分太尼复合丙泊酚用于无痛人流的临床观察[J].福建医药杂志，2011，33（4）:132-133

[4]徐淑芳，杨学锋，蒋晓敏.丙泊酚复合舒芬太尼用于无痛人工流产术的效果观察[J].宁夏医科大学学报，2012，34（11）：1181-1183.

[5]王钟兴，黄文起.静脉麻醉药丙泊酚的临床应用[J].新医学，2013，34（2）：109-111.

[6]Somchai Amornyotin,Wichit Srikureja,Wiyada Chalayonnavin,et al.Dose requirement and complications of dilutedand undiluted propofol for deep sedation in endoscopic retrograde cholangiopancreatography [J].Hepatobiliary &Pancreatic Diseases International,2011,10(3):313-318.

[7]Dean G，Jacobs AR，Goldstein RC，et al.The safety of deep sedation without intubation for abortion in the outpatient setting[J].J Clin Anesth，2011，23(6):437－438.

[8]王广森，王进.小剂量氯胺酮超前镇痛对无痛人流术应激反应的观察[J].中国病案，2012，13（12）：72-73.

[9]Mohamad-Iqbal S Miqdady，Wail A Hayajneh，Ruba Abdelhadi，et al.Ketamine and midazolam sedation for pediatric gastrointestinal endoscopy in the Arab world [J].world J Gastroenterol,2011，17(31):3630-3635.

[10]丁顺才，陈政文，王安平.丙泊酚复合小剂量氯胺酮和芬太尼麻醉在成人无痛胃镜检查的应用[J].新疆医学，2012（42）：29-31.

[11]石先伦.异丙酚复合小剂量氯胺酮在无痛人工流产术的体会[J].当代医药，2012，18(31):46-47.