腰硬联合阻滞麻醉复合不同剂量舒芬太尼在分娩潜伏期镇痛中的临床应用

吴桂寿 郑成辉 上官明化 钟进财 郑晓春 李育蓉

1.福建省三明市第二医院麻醉科福建中医药大学附属第五临床医学院，福建永安 366000；2.福建医科大学附属省立临床医学院福建省省立医院，福州 350000

随着麻醉技术的不断进步与发展，为产妇提供安全有 效的无痛分娩技术成为麻醉科医师追求的目标。临床上腰硬联合镇痛是近年来国内外应用较多的镇痛方法之一，该方法起效快，神经阻滞完善，可持续给药[1]。舒芬太尼是一种新型μ受体激动剂，镇痛作用强，国外已成功用于鞘内分娩镇痛[2-4]。为此笔者选择分娩潜伏期即行腰硬联合阻滞麻醉复合不同剂量的舒芬太尼提供分娩镇痛，取得良好的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本院2012年1月～2013年6月拟行无痛分娩的初产妇100例，术前各项检查未见明显腰硬联合阻滞麻醉相关禁忌证，年龄 22～28 岁，体重 60～80 kg，ASAⅠ～Ⅱ级。 将80例初产妇随机分为4组（n=20），各组产妇的年龄、身高、体重、妊娠时间差异无统计学意义（P>0.05）。经医院伦理委员会批准后，患者和家属均于术前签署知情同意书。排除标准：妊娠期高血压，心脏病，长期服用抗凝药物治疗，脊柱畸形，腰椎穿刺部位感染，胎儿术前检查提示脐带绕颈，对局部麻醉药物和舒芬太尼过敏者。

1.2 方法

A组给予舒芬太尼2μg；B组给予舒芬太尼4μg；C组给予舒芬太尼6μg；D组给予舒芬太尼8μg。纳入实验的所有产妇出现规律宫缩时即入产房进行心电监护，并开放通畅的外周静脉通道，给予10 ml/kg乳酸林格液补液处理，检查提示宫口已扩张1 cm时即行腰硬联合阻滞麻醉，产妇采用左侧卧位，选择L2～3椎间隙进行穿刺，操作成功并见脑脊液流出后，A、B、C、D 组分别给予 2、4、6、8 μg舒芬太尼，所有药液均采用灭菌注射用水稀释到2.0 ml后注入蛛网膜下腔，而后向头端留置硬膜外导管，留置导管长度为3 cm，同时接上硬膜外镇痛（PCEA）泵，让产妇平躺20 min，PCEA泵镇痛药物采用0.1%罗哌卡因复合0.4μg/ml舒芬太尼，首剂量设定为6 ml，维持剂量为6 ml，PCEA剂量为 6 ml，锁定时间为 30 min，总量为 100 ml，PCEA维持至第一产程结束时。

1.3 观察指标

观察记录患者入室时及蛛网膜下腔阻滞后10 min、20 min、胎儿娩出时、胎盘娩出时的BP、HR、SpO2情况及蛛网膜下腔阻滞后镇痛起效时间（VAS评分＜3分），镇痛持续时间（镇痛起效至VAS＞3分，即首次按压PCEA时间），第三产程结束时PCEA用量，各产程的时间。记录整个产程中的出血量，胎儿娩出后1、5 min的Apgar评分，评估产妇的运动评分（其中运动评分采用改良的Bromage法：0分为无运动障碍；1分为产妇不能抬起下肢，但膝关节和踝关节可运动；2分为不能抬起伸直下肢，膝关节不能活动，但踝关节可运动；3分为下肢及关节都能活动）及因各种原因导致分娩方式改变的发生率，产妇在整个产程中的不良反应，如皮肤瘙痒、恶心、呕吐、低血压、头昏等。

1.4 统计学方法

所得数据采用SPSS 11.0统计软件进行处理，计数资料采用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用单因素方差分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各组产妇镇痛起效时间、镇痛持续时间、运动阻滞情况的比较

C、D组患者镇痛起效时间快于A、B组，镇痛持续时间长于A、B组，差异有统计学意义（P<0.05）；各组均未见明显运动阻滞作用，组间比较差异无统计学意义（P>0.05）（表 1）。

表1 各组镇痛起效时间、镇痛持续时间、运动阻滞情况的比较（±s）

表1 各组镇痛起效时间、镇痛持续时间、运动阻滞情况的比较（±s）

与 A、B 组比较，*P＜0.05

组别 镇痛起效时间（min）镇痛持续时间（min）运动阻滞评分（分）A组B组C组D组4.1±0.8 2.2±0.2 1.1±0.4*0.9±0.3*25.3±3.8 40.8±3.3 60.7±4.5*87.3±4.9*0000

2.2 各组产妇第一产程时间及PCEA使用情况的比较

A组第一产程时间明显长于B、D组，差异有统计学意义（P<0.05），A组无痛分娩中PCEA使用量明显多于B、D组，差异有统计学意义（P<0.05）（表 2）。

表2 各组产妇第一产程时间及PCEA使用情况的比较（±s）

表2 各组产妇第一产程时间及PCEA使用情况的比较（±s）

与A组比较，*P＜0.05

组别 第一产程时间（h） PCEA总量（ml）A组B组C组D组9.2±1.3 6.5±0.8*6.1±1.1 5.8±1.2*35.6±3.4 20.4±6.7*18.9±4.2 19.8±3.9*

2.3 各组产妇围麻醉期不良反应的比较

D组7例、C组1例患者围麻醉期出现皮肤瘙痒，D组与A、B、C组在皮肤瘙痒方面比较，差异有统计学意义（P<0.05）。

3 讨论

随着麻醉技术的不断发展、产妇对无痛分娩要求不断提高，无痛分娩技术在临床上的应用也越来越多，目前临床最常采用第一产程活跃期行单纯硬膜外镇痛提供无痛分娩技术，但该技术存在药物起效较慢、镇痛阻滞不完全、产妇需耐受分娩潜伏期剧烈的疼痛等弊端。为此在临床工作中，多采用在分娩潜伏期即行舒芬太尼蛛网膜下腔阻滞麻醉法行无痛分娩，取得了良好效果。

鞘内注射舒芬太尼的镇痛效价是芬太尼的4倍[5]，舒芬太尼作为临床上常用的阿片类药物，有研究显示，与硬膜外或静脉注射相比，鞘内注射舒芬太尼10μg镇痛起效快，持续时间延长[5]。其主要与中枢神经系统的阿片类受体结合起镇痛作用，作为蛛网膜下腔阻滞麻醉的复合用药，临床上更常见于老年患者行下肢手术时与局部麻醉药物复合应用，以减少局部麻醉药物的剂量，有利于维持血流动力学的相对稳定。在无痛分娩方面，有研究表明，鞘内注射舒芬太尼10μg可使90%～95%的产妇达到满意的镇痛效果[6-7]。本研究结果表明，当舒芬太尼用量＜8μg时，所有产妇的Bromage评分均为0分，所以舒芬太尼临床使用的剂量范围内极少见对运动起阻滞作用。本研究采用阶梯给药方法测定舒芬太尼应用于蛛网膜下腔阻滞的可行性，以期克服单纯硬膜外阻滞时起效慢、用药量大、阻滞不完全、分娩潜伏期镇痛不足等缺点，本实验观察到单纯2μg舒芬太尼蛛网膜下腔阻滞起效慢、持续时间短、镇痛不完全，PCEA用药量增多，同时因分娩潜伏期镇痛不足导致产妇紧张、宫缩张力减弱、第一产程延长。单纯阿片药物蛛网膜下腔阻滞可产生皮肤瘙痒。本研究发现，舒芬尼用药达到8μg时，皮肤瘙痒发生率明显升高。另外该研究结果也表明，即使舒芬太尼剂量达到8μg时，最长镇痛时间也仅为87 min左右，显然难于维持至第三产程结束，不能满足分娩全程镇痛的需要，本研究采用0.1%罗哌卡因复合舒芬太尼0.4μg/ml行PCEA，弥补了蛛网膜下腔阻滞麻醉单次给药镇痛时间短的不足。

综上所述，4～6μg舒芬太尼蛛网膜下腔阻滞复合腰硬联合阻滞可安全有效地应用于分娩潜伏期镇痛，且皮肤瘙痒等不良反应发生率低，值得在临床推广应用。

[1]刘继云，佘守章，邹子林，等.产妇鞘内注射舒芬太尼分娩镇痛的效应[J].中华麻醉学杂志，2005，25（10）：768-770.

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[6]Canann WR，Denney RA，Holby ED，et al.A comparison of intrathecal，epidural，and intravenous sufentanil for labor analgesia[J].Anesthesiology，1992，77（5）：884-887.

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