压力调节容量控制通气模式治疗新生儿呼吸窘迫综合征的临床观察

胡金绘 武 荣

扬州大学医学院附属淮安市妇幼保健院新生儿医学中心，江苏淮安 223002

新生儿呼吸窘迫综合征 （neonatal respiratory distress syndrome，NRDS）是由肺表面活性物质缺乏导致患儿生后不久出现呼吸窘迫并呈进行性加重的临床综合征[1]。由于机械通气可导致相关性肺损伤，临床需要寻求更好的通气方法以减轻肺损伤[2]。既往认为新生儿呼吸衰竭只能用定压模式通气（pressure control ventilation，PC），多数人认为容量控制通气模式易引起通气过度和气压伤。随着科学技术的不断进步，临床出现了新型的呼吸机，压力调节容量控 制 通 气 （pressure regulated volume control ventilation，PRVC）模式作为一种新的复合通气模式，能保证小潮气量的精确通气，使定容通气成为可能。有研究提示，在新生儿呼吸衰竭的治疗中，PRVC与PC比较具有较低的气道峰压、平均气道压和稳定的动脉血二氧化碳分压（PaCO2）[3-4]。笔者用PRVC治疗15例NRDS患儿，取得良好的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2013年5~8月在淮安市妇幼保健院新生儿医学中心住院，符合NRDS诊断[1]且需机械通气的新生儿15例，经医院伦理委员会讨论通过，家属签署知情同意书。其中，男 10 例，女 5 例；胎龄（36.04±3.26）周，其中，早产 9 例，足月儿6例；出生体重（2.63±0.70）kg。主要并发症为肺出血1例，重度窒息2例，气漏2例。胸部X线RDS分级：Ⅱ级9例，Ⅲ级6例。

1.2 方法

1.2.1 一般治疗 基础疾病治疗、保暖、保持安静、维持内环境稳定、抗生素预防或治疗感染；用多巴胺和（或）多巴酚丁胺维持正常血压，改善低氧所致肾脏血液循环不良状况。所有病例均经家长签字确认拒绝应用肺表面活性物质。

1.2.2 机械通气参数调节和设置的原则 遵循呼吸生理学的基本原则，采用肺保护性通气策略，通过临床判断（疾病严重程度、病程不同时期、胸壁变形、潮气量、动态顺应性、每分钟通气量、血气值以及呼吸规律等）适当调整具体参数，以维持患儿的脉搏氧饱和度（PaO2）（85%～95%）、PaCO2（30～45 mm Hg）和正常的血气值为调节呼吸机参数的目标。

1.2.3 通气模式及参数 使用MAQUE Servo-i呼吸机，模式为 PRVC，潮气量为 5～8 ml/kg，呼气末压力（PEEP）为 5～8 cm H2O，吸气时间为0.35～0.45 s，呼吸机吸气触发压力敏感值为-1～-2 cm H2O，呼吸频率（RR）为 30～60/min，吸入氧体积分数为（FiO2）为 0.21～1.0。

1.3 观察指标

观察通气后 24、48、72 h 的 RR、心率（HR）、血气分析值、氧合指数（OI）的变化；同时记录FiO2数值、呼吸机使用时间。

1.4 统计学方法

采用SPSS 13.0统计学软件，计量资料的比较采用t检验，计数资料的比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗结局

15例患儿均痊愈出院，其中，1例转为高频通气后治愈。平均通气时间为（6.60±5.73）d，平均吸氧时间为（10.93±8.46）d，平均住院时间为（19.73±14.63）d，发生气胸 1 例，未见其他并发症发生。

2.2 患儿RR和HR的变化

RR整体呈下降趋势，渐接近正常范围，各个时间点差异有统计学意义（F=3.681，P＜0.05）。HR均接近正常范围，各个时间点差异无统计学意义（F=1.072，P＞0.05）（表 1）。

2.3 患儿OI和动脉血气值的变化

患儿各个时间点pH、PaCO2和 PaO2值均在正常范围内，各时间点比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；OI值整体呈下降趋势，各时间点比较，差异有统计学意义（F=4.594，P＜0.05）（表 1）。

表1 患儿呼吸、循环指标的变化情况（±s）

表1 患儿呼吸、循环指标的变化情况（±s）

通气时间 pH PaO2（mm Hg） （mm Hg） OI HR（/min）PaCO2 RR（/min）24 h 48 h 72 h F值P值7.42±0.08 7.41±0.06 7.43±0.05 37.85±5.94 38.67±4.97 39.67±3.52 2.405＞0.05 85.7±26.77.5±12 75.3±10 4.103＞0.05 2.22＞0.05 7.36±3.9 5.83±3.5 5.47±3.0 4.594＜0.05 138±14 141±10 141±9 1.072＞0.05 54±17 51±17 48±15 3.681＜0.05

3 讨论

目前，NRDS治疗有多种模式可供选择，虽然各有优势，但很多模式尚缺乏充分的论证，而且通气模式并非影响治疗效果的唯一因素，因此治疗的基本原则就是无论采取何种通气模式，都应当根据患儿病情采用引起肺损伤较小的方法进行通气，即肺保护性通气策略。一般是自主通气模式→部分辅助通气模式→辅助控制通气模式逐步过渡[5]。目前通常的做法包括尽可能利用患儿的自主呼吸和采用自主或部分辅助通气模式、低容量通气、低压力通气、允许性低氧血症、允许性高碳酸血症和脑保护策略等[6-7]。

PRVC是结合VC和PC通气模式优点的一种智能化模式，呼吸机潮气量可以精确到2 ml，有持续基础气流，是由呼吸机的微电脑根据上一次通气阻力及肺顺应性的变化，不断调节吸气峰压，算出下一次通气所需的气体量，经过大约5次的通气，达到预设的潮气量。它能在确保预设潮气量的前提下，呼吸机通过自动连续测定胸廓/肺顺应性和容积/压力关系反馈地调节下一次通气时吸气压力水平，使气道压尽可能地降低[8-9]。PRVC吸气相采用减速波形，在吸气早期输送大部分预设潮气量，气道压力成方波。PRVC的优点是自主呼吸与机械通气的协调性能好，可避免应用镇静剂或肌肉松弛剂，潮气量稳定，可保证呼吸驱动力不稳定的患者安全通气，避免PC模式时频繁调整吸气压力来获得理想的潮气量，降低气道压，减低肺气压伤的可能[8-9]。

本文结果显示，15例患儿均痊愈出院，其中1例转为高频通气后治愈，发生气胸1例，未见其他并发症，提示PRVC可能是一种治疗NRDS的肺保护性通气模式。但由于本文研究没有设置对照组，不能与同期其他通气模式在住院时间、吸氧时间和机械通气时间等方面进行对照研究，因此，还需要进一步多中心深入研究。

综上所述，PRVC模式既结合了VC和PC通气模式的优点，又去除了PC和VC的缺点，能在保证通气量的前提下，将所需要的压力控制或调节在最低水平，可能是一种治疗NRDS的肺保护性通气模式。

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