我院门诊肠道疾病应用微生态制剂的情况分析

陈志锋

安徽省铜陵市立医院药剂科，安徽铜陵 244000

随着微生态学的蓬勃发展，肠道菌群与人类健康及疾病的关系已经成为目前医学研究的热点之一。目前，用于治疗肠道疾病的药品种类主要是抗生素、微生态制剂、口服补液盐、中药制剂等。但是，配伍不当会影响该类药的作用发挥[1]，王海莲等[2]研究当地门诊腹泻用药发现了微生态制剂过度应用、两种或以上的微生态制剂合用、腹泻治疗应用抗生素有69.4%、抗生素与微生态制剂的合用达58.4%等滥用情况；口服补液盐的应用（16.4%）与WHO推荐标准（80%）有差距。金雪等[3]在儿科消化性疾病中发现微生态制剂与抗生素合用率达到了83.3%以及两种注射用抗生素合用情况。随着微生态学理论与实践的不断发展，人们对维持正常菌群的生态平衡的认识越来越深刻。利用微生态制剂重建人体肠道内菌群平衡，促进内环境稳定、控制预防菌群失调及治疗与菌群易位相关的多种胃肠道疾病[4]。本文通过调查分析微生态制剂在本院门诊肠道疾病的应用，讨论微生态制剂的应用情况，并分析目前本院微生态制剂在肠道疾病门诊中的应用是否合理规范。

1 资料与方法

1.1 资料来源

在本院门诊药房处方库和电子处方库里，按每月60张，随机抽取2012年1～12月肠道疾病门诊处方共720张。1.2研究方法

记录性别、年龄、诊断、应用药物种类、用量及注意等信息。利用Excel软件对所收集的数据进行统计，结合相关文献统计患者的年龄分布、微生态制剂在肠道疾病中的应用、与抗感染药物联用，以及肠道疾病其他药物的应用情况。将统计出的数据制成表格形式，根据统计数据得出本次调查结论。讨论本次调查结果中微生态制剂的应用情况，并分析目前本院微生态制剂在肠道疾病门诊中的应用是否合理规范。

2 结果

2.1 微生态制剂的应用情况

被抽查的门诊肠道疾病处方共720张，其中，男362张，女358张，有306张处方应用了微生态制剂，占抽取总处方数的42.5%（表1）。微生态制剂应用的品种共有5种，两种微生态制剂合用占微生态制剂处方数的2.3%（7/306），无3种及以上微生态制剂合用情况。

表1 微生态制剂的应用情况

2.2 微生态制剂与抗菌药物的联用情况

被抽查的门诊肠道疾病处方中，存在微生态制剂与抗菌药物联用处方共80张，涉及的微生态制剂品种为3种，占微生态制剂处方数的26.1%，占总处方数的11.1%，只有7张处方有叮嘱微生态制剂与抗生素隔开2 h服用，占微生态制剂与抗菌药物联用处方数的8.8%（口头叮嘱除外）。其中甲磺酸左氧氟沙星注射液（静滴）、盐酸左氧氟沙星注射液（静滴）、洛美沙星（口服）、诺氟沙星（口服）、头孢克洛（口服）与蜡样芽胞杆菌活菌制剂联合应用多见，双歧杆菌四联活菌制剂与头孢克洛（口服）、头孢克肟（口服）、头孢呋辛酯（口服）、左氧氟沙星分散片（口服）联用较多，而枯草杆菌二联活菌制剂常与乳酸左氧氟沙星（口服）联用。2.3疾病及年龄的分布情况

从调查的处方中列出的疾病临床诊断来看，肠道疾病患者以腹痛和急慢性结肠炎为主，占总处方数比例的71.5%；年龄主要分布在18~65岁（表2）。

表2 本院门诊肠道疾病及年龄的分布情况

2.4 微生态制剂与其他药物的合用情况

本院门诊调查中可以看出，微生态制剂与止泻药、口服补液盐、中成药、抗酸药、胃肠促动力剂、胃黏膜保护剂、维生素类、微量元素、助消化药等合用，口服补液盐Ⅲ在肠道疾病总的应用占总处方数的5.3%（表3）。

表3 微生态制剂与其他药物的合用情况（n=306）

3 讨论

3.1 微生态制剂的应用分析

微生态制剂在肠道疾病中的应用占42.5%，本院应用的5种微生态制剂中，枯草杆菌二联活菌、双歧杆菌四联活菌、蜡样芽胞杆菌活菌为益生菌，乳果糖则为益生元。本次调查显示，应用频率最高的为蜡样芽胞杆菌活菌制剂，占微生态制剂处方数的47.1%，本药为需氧芽胞菌，只在人体肠道暂时定植，使局部氧气浓度下降，为双歧杆菌等厌氧菌创造适合的微环境，以促进双歧杆菌等有益菌的生长，是为促菌生[5]。其次应用较多的为双歧杆菌四联活菌制剂，占微生态制剂处方数的25.2%。该制剂由粪肠球菌、嗜酸乳杆菌、婴儿双歧杆菌和蜡样芽胞杆菌四联制成，联合的优点在于4个菌种分别定植在肠道的上、中、下部位，能抑制整个肠道的有害菌。微生态制剂活菌数量多少可直接影响治疗效果，因此，各种微生态制剂，尤其双歧杆菌、乳杆菌的活菌制剂应放置2~10℃的温度下干燥避光和密封保存，以保持它相当的活菌数量。本院中四联活菌制剂和口服双歧杆菌活菌制剂需要冰箱保存，但实际上，相当一部分人不具备冰箱条件，或者取药后不能立刻冰箱保存，微生态制剂的治疗效果会因此降低。

两种微生态制剂合用的为双歧杆菌四联活菌和乳果糖口服液，乳果糖能够促进缺乏尿素酶的双歧杆菌生长，在肠道内不被吸收，被肠道菌群代谢成乳酸和醋酸，降低肠道pH，从而阻断氨的吸收。此外，乳果糖还具有双糖的渗透活性，是为渗透性泻药，因此该配伍具有协助作用，属于合理应用。

3.2 微生态制剂与抗菌药物的联用分析

微生态制剂对病原菌的抑菌活性，可部分代替抗生素，是抗生素的良好补充[6]。而在临床上，大部分伴感染的患者必须应用抗生素，广谱抗生素必然对微生态制剂产生影响。徐进等[7]在研究益生菌菌种的耐药性中发现，22株乳杆菌和9株双歧杆菌对氨苄西林、阿莫西林、青霉素、头孢噻肟、亚胺培南、阿莫西林-棒酸、加替沙星、庆大霉素、红霉素、克林霉素、四环素和利福平敏感。本次调查中本院微生态制剂与抗菌药物合用处方数占微生态制剂处方数的26.1%，主要涉及头孢菌素类和喹诺酮类。大多数学者认为，微生态制剂与抗生素是不能同时服用的，但是必须联用时，宜选用针对病原菌的高效窄谱抗生素，对全身感染或肠道以外的感染避免口服抗生素[8]，还要错开给药时间，间隔12 h，或者首先应用抗生素控制感染后再选用微生态制剂调节菌群失调[9]。本院处方中注明两者正确服用方法的处方数只占两类药物联用的2.3%。有报道指出，对于侵袭性细菌性肠炎，宜先用有效的抗生素杀灭致病菌后再用益生菌；Rocha等[10]在治疗肠道难辨梭菌引起的抗生素相关性腹泻时，发现乳杆菌与甲硝唑合用的效果优于甲硝唑单用的治疗效果；死菌制剂和酪酸菌均可与抗生素等联合应用。

3.3 肠道疾病患者年龄和疾病的分析

调查结果显示，肠道疾病主要以腹痛、结肠炎为主，好发在25~50岁，结肠炎初期表现为腹泻、腹痛、肠鸣等症状，容易被人轻视，若久治不愈，会形成慢性结肠炎。0~7岁的儿童的诊断主要以消化不良为主，症状表现为厌食挑食、胃胀腹胀、腹痛腹泻、夜卧不宁、烦躁不安和大便恶臭等，引起儿童消化不良的主要3个原因为：给的食物不易消化；新食物吃的量太多；食物搭配不当。欧美国家的最新指南和专家共识以及国内大量报道均一致推荐益生菌应用于儿童急性腹泻，包括病毒和细菌感染性肠炎、抗生素相关性腹泻、旅行者腹泻和坏死性肠炎，其中以急性轮状病毒水样性腹泻效果最好[11-12]。本院儿童消化不良处方配伍主要是：微生态制剂、口服补液盐、中成药、胃肠道解痉药和止泻药，例如洁白、蜡样芽胞杆菌活菌胶囊、沙棘干乳剂、蒙脱石散和口服补液盐Ⅲ。世界卫生组织指出，儿童腹泻可用低渗透性口服补液盐（ORS）和补锌剂治疗，本次调查发现只有少数处方有口服补液盐和补锌剂的配伍。

3.4 微生态制剂与其他药物的合用分析

微生态制剂大多数为活菌制剂，最适宜温度37℃、pH值7.0，不具抗酸性[13]，不宜与收敛吸附剂乳鞣酸、铋剂、活性炭、氢氧化铝及碱性药物等同服，以免吸附或杀死活菌。本院门诊调查发现有20.9%的微生态制剂与碱性药物（氢氧化铝、小檗碱、尿囊素铝、铝碳酸镁）合用，属于不合理用药。另外，本院门诊存在微生态制剂与多酶片等配伍，临床医师配伍目的是为了促进患者消化，但是多酶片的pH值为1.5~2.2，微生态制剂中的益生菌（糖包衣片）在此条件下难以存活，属于不合理用药，而枯草杆菌二联活菌为肠溶胶囊，可以与多酶片配伍[14]。国内大量报道推荐中成药与微生态制剂合用治疗肠道疾病[15]，本院微生态制剂和中成药合用达67.0%，中西药合用率高，存在两种中成药的合用，例如，沙棘干乳剂和参苓白术散。但是中药中往往含有鞣酸，医师在配伍时应该辨证适合同时服用。

4 小结

本院微生态制剂在门诊肠道疾病中应用合理，但与抗生素及其他药物的配伍存在不合理现象，口服补液盐的应用与WHO推荐标准有一定差距。对于微生态制剂与其他药物的联用情况，含活菌制剂不宜与收敛吸附剂如鞣酸、铋剂、活性炭、氢氧化铝及碱性药物同服，以免吸附或杀灭活菌。中药中往往含有鞣酸也不宜同时服用。对于微生态制剂与抗菌药物的联用情况，一般情况下宜先用抗生素治疗原发感染，再以微生态制剂调整肠道微生态平衡，这是合理的选择；或者将抗生素与微生态制剂错开若干小时（＞2 h），以避开抗生素药物的浓度高峰；在抗生素抗菌谱不覆盖微生态制剂的情况下，两者可以同服；有严重微生态失调表现的患者，原则上需要停用抗生素，给予微生态疗法，以扶持恢复微生态平衡。所以，临床医师开具处方时，尽量在处方上将两者分开应用说明，或者具体交代患者服用注意事项。药师核对发药时，除了叮嘱患者将微生态制剂冰箱保存外，也应该强调两者的正确用法，以保证药物疗效的发挥。最后，医师应该重视和应用经济有效的能治疗腹泻的配伍：口服补液盐和补锌剂。在日常的医疗活动中，医师与药师只有共同重视，共同把关，才能为患者带来更大的福音。

[1]唐捷，龙云，夏小燕，等.双歧杆菌临床应用分析[J].实用医院临床杂志，2006，11（6）：87-88.

[2]王海莲，沈江华，崔琪.肠道门诊处方用药调查分析[J].实用药物与临床，2011，14（1）：53-54.

[3]金雪，寿张轩.我院儿科消化性系疾病应用微生态制剂的分析[J].中国药师，2009，12（7）：941-942.

[4]王文建，郑跃杰.国内益生菌制剂临床应用现状分析[J].中国微生态学杂志，2009，21（1）：70-74.

[5]国家药典委员会.中华人民共和国临床用药须知：化学药与生物制品卷[M].北京：人民卫生出版社，2005：848-850.

[6]任秉新，马桂媛.抗生素和益生素的作用机理及其在畜禽饲养中的应用[J].辽宁畜牧兽医，1997，（2）：41-42.

[7]徐进，刘秀梅，杨宝兰，等.中国常用益生菌菌种的耐药性研究[J].卫生研究，2008，5（3）：354-356.

[8]李云珠.抗生素，益生素与微生态平衡的关系[J].中国实用儿科杂志，1996，11（4）：197-198.

[9]刘桂兰，高芳.微生态制剂在儿科应用中的不合理[J].基层医学论坛，2006，10（11）：1049-1050.

[10]Rocha PI，Borges AB，Rodrigues JR，et al.Effect of dentinal surface preparation on bond strength of self-etching adhesive systems[J].Braz Oral Res，2006，20（1）：52-58

[11]Floch MH，Walker WA，Guandalini S，et al.Recommendations for probiotic use-2008[J].JClin Gastroenterol，2008，42（Suppl 2）：S104-108.

[12]Wolvers D，Antoine JM.Myllyluoma E，et al.Guidance for substantiating the evidence for beneficial effects of probiotics：prevention and management of infectionsby probiotics[J].JNutr，2010，140（3）：698S-712S.

[13]张达荣.消化系统疾病与微生态[M].上海：上海科学技术出版社，2001：227.

[14]吴春艳，张艳，史伟，等.腹泻的诊断治疗进展[J].中国医药导报，2009，6（30）：134-136.

[15]严海燕.白苓健脾颗粒联合双歧杆菌四联活菌片治疗小儿消化不良性腹泻[J].浙江中西医结合杂志，2009，19（19）：435.