单孔钻颅冲洗并外引流术治疗慢性硬膜下血肿31例临床分析

甄林波

慢性硬膜下血肿是指颅脑外伤超过3周或其他原因引起的硬脑膜、蛛网膜间血肿，具有包膜，这类血肿约占颅内血肿的10%，这类患者临床表现较为隐匿，多在外伤3周后逐渐出现多种体征，包括颅内压增高、偏身感觉障碍、失语、偏瘫、癫痫发作、精神异常等。文献报道慢性硬膜下血肿以老年患者多见，由于这部分人群多有高血压、出凝血机制障碍、脑动静脉畸形等病理生理改变，在颅脑外伤等因素的作用下，更容易引起血管破裂导致持续出血[1-2]。本科采用单孔钻颅冲洗并外引流治疗慢性硬膜下血肿积累了一定的经验，现就其临床疗效及血肿复发因素做一分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2010年1月-2012年7月本院治疗的慢性硬膜下血肿患者为研究对象，本次研究共纳入31例病例，均具有完整的临床资料及随访记录。其中男21例，女10例，年龄范围57～73岁，平均（66.1±5.8）岁，主要临床表现包括恶心呕吐，头痛、头晕，视物模糊，肢体偏瘫以及精神异常等。所有患者均CT或MRI检查确诊，有明确头部外伤史24例，不明原因7例，单侧血肿27例，双侧4例，侧脑室受压29例，中线移位13例，根据多田公式，血肿量50～170 ml，平均（85.5±20.5）ml。

1.2 治疗方法 患者仰卧位，基础麻醉加局麻，头部偏向健侧，根据影像学显示的血肿部位，标定血肿最低部位钻孔，直径约1.5 cm，骨蜡止血。“十”字切开硬脑膜缓慢放出血肿腔液体，待压力下降后置入10号导尿管并用生理盐水缓慢冲洗。导尿管置入深约2 cm，置入前剪2～3个侧孔。双侧慢性硬膜下血肿者，逐次完成。术后患者置头低脚高位，视心功能等实际情况可酌情输液3000～40 000 ml/d，以促进脑膨胀。第3天复查头颅CT，如有血肿残留，给予尿激酶+生理盐水冲洗，一般不超过5 d，如无血肿残留，拔除引流管，拔管时可适当注入生理盐水防止气颅。

1.3 观察指标和评价标准 根据治疗前后神经功能Bender分级及术后并发症评价临床疗效；记录及血肿复发情况，比较复发组与治愈组患者临床因素的差异，初步分析影响因素。（1）Bender分级：无明显临床症状为0级；出现头晕、头痛等临床症状，但无意识障碍、精神症状，或局灶性神经功能缺失为Ⅰ级；出现嗜睡、意识模糊以及精神症状，可合并轻微的局灶性神经功能缺失为Ⅱ级；出现木僵以及精神症状，有明显的神经功能缺失症状为Ⅲ级；已出现昏迷或者脑疝等临床症状为Ⅳ级。（2）术后相关并发症：根据术后头颅CT评价有无手术相关并发症，包括急性颅内血肿、气颅、硬膜下积液等。（3）血肿复发：随访6个月，根据临床症状及CT或MRI影像学诊断标准，分析是否血肿复发。

1.4 统计学处理 采用SPSS 13.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（±s）表示，比较采用t检验；计数资料采用字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗前后31例患者Bender分级比较 经比较发现，出院时0～Ⅰ级患者的比例明显较入院时上升，Ⅱ～Ⅳ级较入院时减少，比较差异具有统计学意义（P<0.05），见表1。

表1 治疗前后31例患者Bender分级比较 例

2.2 术后并发症及复发率 术后并发症包括颅内血肿2例，因脑萎缩导致硬膜下积液4例，非张力性气颅2例，1例癫痫，经保守治疗后缓解或消失。随访6个月，28例患者治愈，3例患者复发，复发率为9.68%。

2.3 术后血肿复发与治愈的影响因素的比较 经比较发现，两组患者性别、年龄、头部外伤史等比较差异均无统计学意义（P>0.05），而复发患者术前凝血功能障碍、颅脑CT显示血肿为混杂密度率、中线移位超过10 mm的比例均高于治愈患者，比较差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。

表2 术后血肿复发与治愈患者相关因素的比较

3 讨论

慢性硬膜下血肿的发病机制目前尚未明确，多种学说都不能完全支持解释疾病的进展过程。临床学者认为发病诱因可能为：老年患者由于脑萎缩，血管硬化，桥静脉以及皮层小动脉容易破裂出血并在硬膜下腔积聚，继而产生炎性包膜，形成血肿，由于血肿内膜层无血管，而外膜层毛细血管较为丰富，以嗜酸性粒细胞为主的炎性细胞释放大量的炎性因子及纤维蛋白原，纤溶酶原等，激活纤维蛋白溶解酶，纤维蛋白降解水平提高，导致血肿腔内凝血功能失衡，引起持续的出血、渗出等病理过程，血肿不断增大[3]。

颅骨钻孔引流是临床治疗慢性硬膜下血肿的常用方法之一，一旦确诊应尽早手术治疗。笔者采用单孔钻颅冲洗并外引流术治疗31例硬膜下血肿，取得较为显著的临床效果，绝大部分患者术后神经功能均获得改善，一般术后5 d内即可消除头痛，恶心呕吐等临床症状，但术后4例因脑萎缩导致硬膜下积液，2例非张力性气颅，1例癫痫，与其他学者报道相符[4]。在手术中应注意以下几点，从而在一定程度上降低术后并发症的发生：（1）选取血肿最低部位钻孔，切开硬脑膜后血肿液更容易排空，冲洗也更彻底。（2）在“+”切开硬膜释放积血后及时置入引流管，并用明胶海绵包裹引流管，减少空气进入；另外，根据影像学提示粗略估计血肿腔大小，并注入适量的生理盐水排除气体[5-6]。术后头低脚高位，并通过大量输液促进脑复张，排出气体。本次研究中2例患者颅内积气量均较低，经保守治疗2周后复查CT，积气消失。（3）术中置管动作轻柔，冲洗时注意水压不宜过大，避免置管、冲洗等操作引起的蛛网膜损伤，在一定程度上可降低硬膜下积液的发生[7-8]。本次研究中4例患者硬膜下积液，可能因脑萎缩引起脑复张能力较差或者血肿腔存留时间较长有关；另有2例颅内血肿，可能因术中积血释放过快，或者止血不充分有关。

初步分析血肿复发与治愈患者的临床因素，术前凝血功能障碍、颅脑CT显示血肿为混杂密度率、中线移位超过10 mm可影响治疗转归。（1）凝血功能障碍既是慢性硬膜下血肿形成的主要原因，也是复发的影响因素。对于术前凝血功能障碍的患者应注意术中冲洗血肿液，彻底清除其中的纤维蛋白降解产物，引流过程中避免使用大剂量尿激酶[9]。（2）影像学显示血肿为混杂密度、分层、多房等情况的患者复发率较高。一方面术后包膜壁层易再次出血，这类患者应在术中彻底止血；而多房性或机化性血肿，应酌情采取骨瓣开颅手术。（3）中线移位超过10 mm提示血肿较大，加之长时间压迫引起脑萎缩，术后脑组织膨起难度较大，容易留有死腔导致复发[10]。

综上所述，单孔钻颅冲洗引流术治疗慢性硬膜下血肿效果显著，可显著改善患者神经功能，术后并发症较低。术前凝血功能障碍、混杂密度血肿或中线移位较大等因素会影响治疗转归，围手术期应采取一定的措施纠正上述因素，降低血肿复发率。

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