丙泊酚复合瑞芬太尼对喉罩通气行腹腔镜手术苏醒的影响

张海生 张泳

腹腔镜胆囊切除手术是目前治疗胆囊良性病变的常规微创手术，手术时间短、创伤小，患者恢复快，这就要求麻醉快速苏醒。瑞芬太尼起效快、消除快、无蓄积、对应激反应抑制好。瑞芬太尼伍以短效静脉麻醉药丙泊酚用于这类手术可以相互协同，缩短麻醉苏醒期[1]。喉罩（Laryngeal mask airway，LMA）是一种新型的通气工具，具有密闭性好、置入简单、刺激性损伤小和麻醉深度可控性强等优点，患者耐受性好、插入和拔出时心血管反应小，更适应麻醉快速苏醒，已逐步部分取代传统的麻醉通气方式[2]。本研究就丙泊酚分别复合瑞芬太尼或七氟醚用于喉罩通气腹腔镜胆囊切除手术后麻醉苏醒、早期拔除喉罩进行比较，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择ASA Ⅰ～Ⅱ级择期腹腔镜胆囊切除手术患者80例，男48例，女32例。排除标准：明显心、脑、肝、肾、内分泌功能异常；长期饮酒及药物滥用史；长期服用镇静催眠药物者；听力受损等不能合作者。将所有患者随机双盲分为观察组和对照组，每组40例。两组患者性别、年龄、体重、麻醉时间相比较差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 麻醉方法 两组患者麻醉前12 h禁食禁水。麻醉前30 min肌注阿托品0.5 mg、鲁米那纳0.1 g，进入手术室后连续无创监测血压（BP）、血氧饱和度（SpO2）、心电图（ECG）、呼气末二氧化碳分压（PETCO2）、气道压（PaW），开放上肢静脉通路输注乳酸林格氏液。麻醉诱导：患者面罩吸氧去氮5 min以上，静脉缓慢注射咪唑安定3～5 mg，瑞芬太尼1.0～1.5 μg/kg，丙泊酚1～2 mg/kg，顺式阿曲库铵0.15 mg/kg，待肌松满意后插入喉罩。麻醉维持：观察组置入喉罩后丙泊酚5～12 mg/（kg·h）、瑞芬太尼0.2～0.4 μg/（kg·min）微泵持续输注；对照组置入喉罩后麻醉维持用丙泊酚5～12 mg/（kg·h），七氟醚根据血流动力学变化按1%～3%持续吸入；两组术中均维持血流动力学稳定。血流动力学波动超过基础值的20%时，如果在上述调节范围内仍不能维持血流动力学稳定，考虑使用血管活性药。术中视情况单次追加顺式阿曲库铵维持肌松。两组均在手术结束时同时停用麻醉药，给肌松拮抗剂新斯的明2 mg及阿托品1 mg。有呛咳或对抗呼吸机时换成手控辅助呼吸，等待回复和拔出喉罩。

1.3 观察指标 以停麻醉药的时间为零点计时，记录停药后睁眼时间、拔喉罩时间（拔喉罩标准：按指令睁眼、张嘴；自主呼吸规则，BR>10次/min，PETCO2<45 mm Hg）、答问切题时间、苏醒期躁动及术中知晓情况。

1.4 统计学处理 采用SPSS 11.0软件进行统计学分析，计量资料以（±s）表示，组间比较采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

观察组停药后睁眼时间、拔喉罩时间及答问切题时间明显短于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），（表2）；观察组苏醒期躁动明显少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。两组均能维持血流动力学稳定，术中通气良好，维持PETCO2在35～45 mmHg，Paw<20 cmH2O，SPO2>98%，术后随访均无术中知晓。

3 讨论

腹腔镜胆囊切除手术作为一种微创手术，其创伤程度小、术后疼痛轻、恢复快已逐渐被广大患者所接受。但传统的临床麻醉却无法回避因气管插管所致的应激反应及对气道的损伤以及苏醒缓慢带来的不安全性及得不到满意效果。

丙泊酚即2，6-二异丙基苯酚，又名异丙酚，是一种速效短效静脉麻醉药。由于丙泊酚体内清除率高（1.5～2 L/min），且具有较高的脂溶性，连续长时间使用后并不出现药物体内明显蓄积。其具有麻醉诱导迅速、平稳、体内代谢快、容易控制、无积蓄、停药后苏醒快、恢复平稳、苏醒后患者意识清晰无嗜睡眩晕等特点，并且有一定的抗呕性[3-4]。本研究在保证患者意识消失的前提下，设定较低靶浓度的丙泊酚靶控输注。瑞芬太尼作为新一代阿片类麻醉性镇痛药，具有起效快、镇痛效能强、清除率快、持续输注半衰期短、长时间输注无肝肾积蓄等独特的药理学特性，具有镇静、催眠、降低手术刺激引起的血液动力学反应和躯体反应的作用。两者结合快速代谢不会延迟苏醒期自主呼吸的恢复，对拔管时间没有影响。

目前，根据人体喉部的解剖特征所设计，采用医用硅胶而制作的喉罩通气术是一种介于气管插管和面罩之间的通气工具，最先用于急诊患者的抢救。与常规气管插管术相比较，气管导管在插入和取出时引起循环系统紊乱，给患者带来气管、声带损伤、心脑血管意外等痛苦。这主要与喉镜显露声门和气管导管刺激了会厌、声带、舌根颈部肌肉深部感受器以及气管内壁黏膜受机械性刺激所引起的交感-肾上腺活动亢进有关。本研究中喉罩单一号规格可以应用于成年人多种体态的患者，密闭性高，损伤少，患者耐受性好，插入和拔出时心血管反应小，避免由于气管插管带来的心血管方面的严重并发症，有利于提高麻醉的安全性。更能适应患者术后快速苏醒、迅速恢复[6-7]。

腹腔镜手术中气腹、患者体位及CO2吸收引起的高碳酸血症等因素可导致血流动力学变化。气腹压力高于10 mm Hg可导致明显的血流动力学变化，可使胸内压增加，内脏血管阻力增加，使血管加压素、儿茶酚胺等神经内分泌因子释放增加，从而使体循环血管阻力升高、心排血量下降及动脉血压升高。本研究中两组均能维持血流动力学稳定，术后随访均无术中知晓，说明丙泊酚复合瑞芬太尼或七氟醚麻醉均能有效抑制上述因素所引起的神经内分泌因子释放的增加，保持气腹期间血流动力学的平稳[8-9]。本研究表明，瑞芬太尼伍以短效静脉麻醉药丙泊酚可以相互协同，缩短麻醉苏醒期。丙泊酚复合七氟醚停药后睁眼时间、拔喉罩时间及答问切题时间稍长，可能与七氟醚加强肌松药的作用及瑞芬太尼对拔管时间没有影响有关。一定剂量的瑞芬太尼镇痛，缓解了苏醒期由于疼痛造成的痛苦，使患者苏醒时能保持安静、合作，能够按指令或自主地咳嗽咳痰，增加了围手术期的安全性，所有患者术后均未出现延迟性呼吸抑制。

综上所述，低浓度丙泊酚复合瑞芬太尼用于喉罩通气腹腔镜胆囊切除手术，既能维持患者术中血流动力学的稳定，又能使患者在术后迅速苏醒拔除喉罩[10]，是目前腹腔镜胆囊切除术较为理想的麻醉方法。

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