妊高征先兆子痫与子痫患者剖腹产手术的麻醉处理与急救

时志强 高菲 薛冬萍 赵顺连 王福女 王甫弟 王爱娣 杜冬红

妊高征是妊娠期特有的疾病，发生于妊娠20周以后，我国发病率为9.4%，国外为7%～12%。先兆子痫与子痫是妊娠高血压综合征最危险的发病阶段，先兆子痫在怀孕者中发生率高达8%，子痫为0.4%，由于病因不明，无有效的预防方法，是孕产妇和围生期新生儿死亡的主要原因之一。其最有效的处理原则是控制高血压，防止抽搐发作，终止妊娠，剖宫产手术是保证母婴安全的直接有效途径，同时也是基层医院尤其是麻醉处理困难的偏远地区有效的处理方式。下面通过笔者近些年对一些病例手术麻醉的经验作如下总结，以对落实“降消项目”的临床应用提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择拟行剖腹产术的患者40例，其中妊高征先兆子痫32例，子痫8例，年龄20～42岁，ASA Ⅲ～ⅥE级，体重70～135 kg。妊高征孕妇的临床表现与并发症情况见表1。按高血压、水肿、贫血、蛋白尿、视力障碍及抽搐、昏迷、凝血功能障碍、多脏器功能不全或衰竭等并发症，分为A、B、C、D、E五组患者进行试验。五组患者的年龄、体重和孕龄等比较差异无统计学意义（P>0.05）；A、B和C组的SBP、DBP的差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

表1 先兆子痫与子痫的临床表现与并发症

1.2 麻醉手术前准备 （1）先兆子痫，常规使用25%硫酸镁20 ml加10%葡萄糖20 ml、5～10 min静注、再将25%硫酸镁60 ml加入5%葡萄糖500 ml、1～2 g/h静滴。（2）子痫患者加用20%甘露醇250 ml快速静滴，以降低颅内压。（3）抽搐躁动不能控制者，可用安定10 mg静注或冬眠合剂（哌替啶100 mg、氯丙秦50 mg、异丙嗪50 mg）其中1/3量加入25%葡萄糖20 ml缓慢推注（>5 min），余2/3量加入10%葡萄糖250 ml内静脉滴注。（4）血压过高仍不能控制时，用尼卡地平1～2 mg、或用压宁定5～10 mg或拉贝洛尔20 mg静注，可重复给药，并给予血压监测。理想降压至收缩压140～155 mm Hg，舒张压90～105 mm Hg。（5）低流量吸氧。

1.3 麻醉方式及方法 A组：椎管内联合麻醉（小剂量蛛网膜下腔麻醉加硬膜外麻醉），选择血小板≥70×109/L轻度贫血、凝血功能尚正常，子痫患者抽搐、躁动、暂时被控制，肥胖超重预测硬膜外麻醉效果不佳者。取左侧卧位，穿刺间隙为L2～3，头向注药置管，蛛网膜下腔给药，0.75%～0.5%等比重布比卡因1 ml，平卧后经硬膜外导管注入2%利多卡因2 ml（试验量），待新生儿剖出后，再注入8 ml追加量。根据手术时间每40分钟追加一次。B组：硬膜外麻醉，选择无抽搐、躁动或术前已控制者，血小板≥70×109/L中度贫血、凝血功能尚正常，全身水肿，低蛋白血症、腹水患者。取左侧卧位，穿刺间隙为L2～3，硬膜外穿刺，置管后平卧，硬膜外注入2%利多卡因5 ml，追加量10 ml。C组：丙泊酚静脉麻醉加硬膜外麻醉，选择术前准备未能控制抽搐、躁动者，血小板≥70×109/L，凝血功能尚正常者。丙泊酚1～1.5 mg静注，控制抽搐、躁动后，取左侧卧位，吸氧，迅速在L2～3椎间隙行硬膜外穿刺置管，平卧后硬膜外注入试验量2%利多卡因5 ml，追加量10 ml。D组：气管插管全麻，选择血小板≤69×109/L，凝血功能障碍、HELLD综合征、昏迷、呕吐、误吸、气道梗阻、体重肥胖、硬膜外穿刺深度超过8～9 cm，仍不能达到硬膜外腔者。全麻慢诱导，保留呼吸面罩纯氧通气3～5 min，芬太尼1～2 μg，氟哌啶0.05～0.1 mg/kg静注。鼻腔及气管内用1%丁卡因3 ml或2%利多卡因4 ml黏膜表麻，5 min后经口明视或经鼻腔盲探气管插管，成功后迅速加深麻醉，丙泊酚负荷量1～1.5 mg/kg、维库溴铵0.08 mg静注，并用丙泊酚200～300 mg/h、维库溴铵2 mg/h、芬太尼1～2 μg/h静注、1%～1.5%异氟醚吸入维持，机械控制气道，VT 10 ml/kg，RR 12次/min。胎儿剖出后，立即吸引清除口咽、气管内液体和胎粪，用简易呼吸器、面罩辅助通气或气管插管间歇正压通气，VT 20～30 ml/kg，RR 30次/min，空氧混合比1：1，直至呼吸恢复正常，口唇红润，肌张力恢复。E组：气管插管全麻加硬膜外麻醉，选择收缩压大于200 mm Hg舒张压大于120 mm Hg，而且术前降压效果不佳，合并有呼吸困难、肺水肿、心衰、脑出血、血小板≥70×109/L，凝血功能尚正常者。全麻诱导方法同D组，硬膜外麻醉同B组。

表2 五组患者的年龄、身高、体重及孕龄（±s）

表2 五组患者的年龄、身高、体重及孕龄（±s）

组别 年龄（岁） 体重（kg） SBP（mm Hg） DBP（mm Hg） 孕龄（周）A 组（n=10） 27.70±5.87 82.35±10.38 164±10 115±20 37.00±2.37 B 组（n=10） 27.00±5.71 82.41±10.52 164±13 118±12 37.00±2.49 C 组（n=10） 27.50±5.82 82.56±10.84 168±15 118±12 37.00±2.46 D 组（n=5） 27.62±5.72 82.62±10.85 178±17 125±13 37.00±2.40 E 组（n=5） 27.70±6.21 82.66±10.56 208±20 30±20 137.00±2.50

所有麻醉实施时，均开放两条静脉通道，必要时中心静脉置管、麻醉前10 min扩容，视血压下降情况输入平衡盐溶液、代血浆，同时做好新生儿急救复苏准备工作。

1.4 监测及评定项目 术中监测ECG、HR、BP、SPO2，平均收缩期血压（SBP）和平均舒张期血压（DBP），并分别记录麻醉前（T0）、麻醉后5 min（T1）、切皮时（T2）、胎儿娩出时（T3）术毕（T4）手术后 1 d（T5）、3 d（T6）的 SBP 和DBP，同时对新生儿进行Apgar评分。

1.5 统计学处理 采用SPSS 12.0统计学软件对数据进行处理，计量资料以（±s）表示，组间比较用方差分析，组内比较用配对t检验，计数资料比较采用 字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 妊高征孕妇的血压变化，见表3。

表3 五组患者SBP、DBP的变化（±s）

表3 五组患者SBP、DBP的变化（±s）

指标 组别 T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6 SBP（mm Hg）A 组（n=10） 164±10 140±15 132±15 130±15 125±10 125±10 150±10 B 组（n=10） 164±13 155±15 145±15 140±13 128±13 128±13 157±12 C 组（n=10） 168±15 152±15 143±15 138±13 135±12 130±13 160±13 D 组（n=5） 178±17 181±15 162±15 160±13 152±15 150±15 150±10 E 组（n=5） 208±20 200±10 185±15 170±13 162±13 150±10 175±10 DBP（mm Hg）A 组（n=10） 115±20 100±15 95±15 82±10 80±11 75±10 90±10 B 组（n=10） 118±12 115±12 100±15 90±10 90±10 80±10 115±12 C 组（n=10） 118±12 110±12 100±15 92±10 90±10 81±10 115±12 D 组（n=5） 117±13 117±15 105±10 100±13 93±10 85±10 120±15 E 组（n=5） 130±20 128±18 115±15 113±13 108±10 90±10 130±10

2.2 新生儿Apgar评分，见表4。

表4 新生儿Apgar评分 例

2.3 预后 五组患者术后均康复，失明患者术后2 d恢复视力，脑出血患者2个月后康复。

2.4 A组椎管内联合麻醉后10～20 min血压下降显著（P<0.05）。B、C组麻醉后血压均下降，B组麻醉后5 min起效，10～15 min显著，麻醉平面在T8～L4，肌肉松弛，血压下降缓慢（P<0.05）。C组静注丙泊酚后，抽搐与躁动迅速控制，左侧卧位、面罩吸氧，SPO2保持在90%～95%。硬膜外麻醉5～10 min后，抽搐与躁动消失，阻滞平面控制T8～L4。D组全麻慢诱导后，血压略有下降，气管插管时血压上升，麻醉加深时血压下降，手术开始时需用降压药控制降压。E组全麻加硬膜外麻醉后，血压易于控制，麻醉满意，但操作复杂。

2.5 胎儿情况 E组脑出血患者胎儿剖出后Apgar评分5分，经急救后送儿科治疗。其他组别胎儿均未出现抢救病例。

3 讨论

先兆子痫、子痫具有起病急、病情变化快、并发症多、贫困地区多发等特点，是孕产妇和围生期新生儿死亡的主要原因之一。其病因是血管内皮系统损伤及其所释放的血管活性物质一氧化氮的产生或分泌不足所致。病理生理的基本特征是全身小动脉痉挛，在脑部可引起组织缺血、缺氧、水肿及脑血管自动调接功能丧失，并点状局限性斑片状出血[2]。在心血管系引起冠状动脉痉挛，心肌缺血和间质水肿。在肾脏可引起肾小球肿胀、管腔狭窄和血流淤滞等。在肝脏可引起细胞缺血坏死。在胎盘由于动脉硬化，引起滋养叶细胞凋亡增加，胎儿供血减少，从而可造成胎儿发育迟缓及引发胎盘早剥、胎儿宫内窘迫等。术前准备，以降压、解痉、镇静、扩容、纠酸、吸氧为宜。因椎管内麻醉具有阻滞交感神经，降低血压，缓解血管痉挛，降低耗氧，改善血管内皮细胞功能，提高一氧化氮合成与分泌，且易于操作等特点，所以在临床上多选椎管内联合麻醉或腰-硬联合阻滞麻醉，因腰-硬联合阻滞麻醉同时具备了腰麻起效快和硬膜外麻醉给药易控制，时间灵活等优势[4]，多能满足轻度子痫前期患者的剖宫产要求，故首选腰-硬联合阻滞麻醉[5]，但对于该类患者麻醉的选择有着严格的适应证，当血小板<70×109/L，血红蛋白<50 g/L，白蛋白<25 g/L，凝血功能异常时，需选择气管插管全麻，有报道称用小剂量丙泊酚诱导麻醉时，未见新生儿呼吸抑制发生，且丙泊酚能有效减轻气管插管时的应激反应，对妊高征的患者有利，但单纯全麻降压效果较差，往往需要术中联合使用降压药物[3]。对于合并脑出血的子痫患者病情最为严重，昏迷程度深，脑压高，呼吸功能不全，呕吐误吸，肾衰，血压高于180/120 mm Hg，且降压困难，如无椎管内麻醉禁忌症宜选择硬膜外麻醉加气管插管全麻，并对患者进行降低颅内压等综合治疗，临床上通常采用全身麻醉慢诱导经鼻盲探气管插管，可明显减轻血压的波动。麻醉的要点在于麻醉效果完善，血液动力学平稳，充分供氧，保护母婴安全。

总之，病情与并发症决定选择最佳的麻醉方法。本文重症妊高征剖宫产的麻醉选择与处理，根据不同的合并症分五种方法进行麻醉，严格掌握适应证以应对复杂的合并症。其目的是避免血管内出血，维持呼吸循环稳定，术中术后及时降压，镇痛，避免发生产后子痫这就需要麻醉医生有较全面的麻醉技术与急救技术，并且术中要加强水电解质的监测，扩容要以高张、高胶体为主。

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