循证公共卫生决策数据库的发展现状与展望*

第二军医大学卫生统计学教研室(200433) 于菲菲 吴 骋 马修强 向 春 秦婴逸 张 筱 贺 佳

随着医学科技的不断发展和人们对医学认识的逐渐深入，人们对公共卫生决策的科学性的要求也越来越高，循证的概念及思想逐渐被接受。循证公共卫生作为一个新的概念，日益突显于公共卫生领域，是现代公共卫生实践的前缘。循证公共卫生(evidence-based public health)是在循证医学(evidence-based medicine，EBM)的基础上发展起来的，它是指把以科学为基础的干预项目同社区的优先选择结合起来，以提高人群健康的过程。具体来讲，循证公共卫生是遵循现有最好证据制定公共卫生项目和宏观卫生政策的决策模式，减少甚至消除无效的、不恰当的、昂贵的和可能有害的卫生实践，保证公共卫生决策基于科学证据并有效实施〔1〕。而循证公共卫生决策(evidence-informed public health decision making)，即慎重、准确和明智地应用现有的最佳研究证据，结合当地情况和民众服务需求，制定出切实可行的卫生政策〔2〕。其关键是获取证据，核心是评价证据，目的是提高决策水平，使决策更加科学可行〔3〕。

循证公共卫生决策强调“循证”二字，即必须在决策时有据可依，有证可循。卫生决策的证据应当包括:专家的知识、发表的研究结论、现有的统计资料、相关人员的咨询意见、以前的政策评价、网络资源、咨询结果、多种政策方案的成本估算、由经济学和统计学模型推算的结果〔4－5〕。

目前，国际上进行循证公共卫生决策主要通过Cochrane和Campbell这两个协作网来实现。各个发达国家也相继组建了一些循证决策证据来源的数据库。公共卫生政策的制定者将来源于数据库的系统评价作为依据，科学地制定相应的公共卫生政策，从而更好地发挥决策指挥作用。

循证公共卫生决策数据库的现状

1.国外循证公共卫生决策网络和数据库应用现状

(1)Cochrane协作网和Campbell协作网

国外循证公共卫生最有影响力的循证医学专题数据库是Cochrane Library〔6〕。Cochrane协作网以系统评价组(Cochrane Review Groups，CRGs)为单位生产各学科领域的系统评价，目前已有50个CRGs。Cochrane图书馆是Cochrane协作网的主要信息产品，是协作网以光盘或网络形式发表的电子刊物，一年四期，读者可在网上免费获得其系统评价的文摘〔7〕。Cochrane Library中与循证公共卫生决策相关的数据库主要有Cochrane系统评价数据库、卫生技术评估数据库和NHS经济学评价数据库，主要从事制作、保存、传播和更新卫生管理、医疗保健研究领域系统评价，旨在为医疗卫生管理决策提供最佳的科学证据〔8〕。

Campbell协作网以美国著名心理学家和思想家Donald Campbell姓氏命名，旨在制作、保存和传播社会学相关的干预措施效果的系统评价，为公共卫生决策及教育提供高质量、可靠的证据〔9〕。Campbell协作网更加侧重于公共卫生决策的系统评价，重视教育、刑事司法、社会政策和社会关爱等方面的干预措施效果，它开发了Campbell(C2)Library数据库，其中包含的C2-RIPE部分(干预措施及政策评估的系统评价)和C2-SPECTR部分(心理、教育、犯罪学试验登记库)，为循证公共卫生决策者提供了很大帮助〔10－11〕。

(2)EPPI/伦敦大学循证决策与实践证据和协作中心数据库

EPPI中心是伦敦大学教育学院社会科学研究单位的一部分，从1993年开始致力于社会科学和公共政策的系统评价和发展评价方法。它专注于为政策制定者、实践者和个人决策者提供可靠的研究结果并为从事系统评价的人员提供支持和专业的意见。EPPI中心从事多领域的系统评价并且有大量的资金，主要涵盖的领域为:教育和社会政策，健康促进和公共卫生，国际卫生系统及其发展，参与研究和政策。EPPI中心支持的数据库，包括初级研究成果和证据评价，许多也已被应用于EPPI中心的系统评价中〔12〕。

(3)Health Technology Assessment Database/卫生技术评估数据库

该数据库建于1993年，现已成长为拥有来自29个国家53个成员的机构，收录7457个记录经济学意义的研究详情，其所有的成员都是非营利地为组织进行卫生技术评估且与地区和国家政府有联系〔13〕。该数据库包含了卫生技术评价方面的信息，如医疗过程和卫生保健技术的评价，其目的是对医疗过程、医药、卫生经济的评价，涵盖了社会和伦理方面，属于文献数据库〔14〕。汇集了全球已完成和正在进行的卫生技术评估的信息，包括进行中的计划和健康技术评估单位完整的出版物的详细信息。

(4)NHS Economic Evaluation Database/英国国家卫生服务系统经济评价数据库

该数据库包括了书目信息和经济评价结果，其中也包括卫生保健的治疗和护理方案的投入和产出比较。该数据库的来源是像MEDLINE和EMBASE这样的数据库、杂志和专业工作小组的研究成果，以及卫生技术评价体系。在结构摘要中依据文档类型对原始研究进行了质量评价，它提供了超过四十种不同方面的信息，如卫生技术、疾病、研究群体、研究设计、干预类型和货币，这些评价是由NHS的专家撰写的。一般收集以下研究类型:经济研究、成本效益分析、成本效用分析、成本效果分析、成本最小化分析、成本结果分析和经济研究的系统评价〔15〕。

(5)国外循证公共卫生决策网络和数据库比较

Cochrane协作网和Campbell协作网各自都包含一些与循证公共卫生有关的数据库，但总的来说Campbell协作网更加专注于公共卫生领域，而Cochrane协作网在循证医学领域更加具有影响力。对两个循证决策网的比较见表1。

表1 国外知名循证医学网络比较

其他循证公共卫生决策数据库也分别有各自的侧重点，并且兼顾了教育、社会、心理、经济等方面，但对于各种疾病和病原的监测、突发公共卫生时间的报告和处理，以及居民的健康档案等方面的证据并未充分利用起来。另外，有些数据库只提供结构式摘要而未提供全文。各个循证公共卫生数据库的比较详见表2。

表2 部分国外循证公共卫生决策数据库比较

2.国内循证公共卫生决策数据库现状

我国循证公共卫生工作较发达国家相比起步较晚，1997年我国原华西医科大学成立了第一个循证医学中心，并于1999年3月被国际Cochrane协作网正式批准成为世界上第13个Cochrane中心，也是亚洲第1个、亚太地区的第2个Cochrane中心〔16〕。与多数发展中国家类似，我国也主要依赖于Cochrane协作网的循证决策数据库进行循证决策方面的研究，但目前我国已经加入了亚洲循证决策网络(EVIP Net Asia)的建设。然而，在我国循证公共卫生决策发展仍处于初级阶段，循证意识与多数发达国家相比相对较弱，且相对偏重医疗卫生决策研究，关于循证公共卫生决策方面的研究及文献相对较少，在公共卫生决策中还没有真正发挥有效的作用。因此，目前我国的循证卫生决策发展状况急需建立独立的、专业性的循证公共卫生数据库。

建立我国循证公共卫生决策数据库的必要性与侧重点

虽然Cochrane协作网和Campbell协作网等循证决策网络和数据库提供的内容丰富，数据可靠，说服力强，但由于种种原因，多数国际知名的循证公共卫生决策数据库收集的资料对于发达国家的决策制定针对性较强，而对于发展中国家则有忽略。而公共卫生决策是根据一个国家公共卫生的发展现状提出具有指导性的发展目标和发展方向，具有很强的地域性，不同国家、地区的卫生现状差异较大，绝不能一概而论。因此，发展属于我国自己的循证公共卫生决策数据库非常有必要。在建立我国循证公共卫生决策数据库时，可以借鉴Campbell和Cochrane协作网的做法，不局限于某个方面的证据，将各个领域的证据分别收集，最后汇总成网络。在保证证据质量的基础上，尽可能多收集证据，综合以上几个数据库的侧重方面，结合我国实际情况，建立属于我国自己的循证公共卫生决策数据库。

1.证据的采集

建立循证公共卫生决策数据库，最重要的就是数据的采集。应该采集所有与公共卫生和卫生决策相关的信息，如历年来我国在公共卫生方面下达的政策、规章制度、法律法规;研究人员所作的RCT实验、流行病学调查、系统评价以及各种相关研究;各级医疗机构和卫生系统收集到的病人信息如电子病历和电子健康档案;各种疾病及病原的监测;各种突发公共卫生事件的报告处理、健康危险因素监测;以及各级卫生系统及医疗机构的人力、物力、资金情况等〔17〕。全面准确的数据能为决策者提供可信的证据。为此，可以建立专业的检索小组，确定检索库以及纳入标准之后，制定全面的检索策略，计算机检索与人工检索相结合，尽量全面地收集数据。同时，数据库的内容也要实时更新，及时为研究人员提供帮助。

2.证据的处理

证据收集完毕后，应对循证公共卫生决策数据库的证据进行处理，包括数据核查和清理，数据标引以及数据的评价。首先应由处理人员对数据进行筛选、去除重复文献，并对文献以及政策文件进行标引，整理好数据目录，以方便数据库的使用者进行查询。其次，像电子病历和电子健康档案这一类的数据，很容易出现漏报、错报等，需要专业的人员及时查漏补缺并纠正逻辑错误。此外，证据的评价也需要专业团队，比如Cochrane协作网就有50多个专业的评价小组对收集到的数据做系统评价，我们也可以借鉴这种做法，成立专业的证据评价团队，为公共卫生决策提供依据。

3.证据的权限设置

由于该数据库包含的信息远不止医学期刊和公共卫生期刊上发表的文献，还可能包括病人的医疗信息，医院的运营信息等，为了保证居民隐私和国家利益，应对数据库的浏览者设置权限，包括普通学者、专业研究人员与决策者的浏览权限和使用权限都应当作相应的限制，以确保数据安全。

展 望

循证医学的理念虽然已逐渐深入人心，但对于大多数决策者来说，提出公共卫生领域的政策时往往还缺乏循证意识，因此，提高公共卫生领域的循证意识，使医疗工作者认识到以证据作为决策支撑是工作中的必不可少的一个环节，是实现公共卫生决策科学化、精细化的先决条件。

国外在循证公共卫生方面已经取得了一些好的经验，建立了相应的决策数据库，更好地辅助循证决策，而国内在该领域尚显不足。因此，在提高循证意识的基础上，构建决策数据库是实现循证公共卫生决策的有力保障。然而，建立一个庞大、科学的循证公共卫生决策数据库更是一项浩大的工程，它需要全行业多领域的全面支持，从计算机与网络建设人员到数据库检索人员，从各个公共卫生研究人员到证据评价人员，从医疗机构管理者到政策决策者，无一不需要高水平的人才倾力合作，齐心协力，共同完成。因此，我们在培养公共卫生领域的人才时，应及早树立其循证思想，提高其循证意识，并有选择地开设一些与循证公共卫生决策相关的课程，如数据检索、循证公共卫生方法学介绍等，为高校学生和公共卫生工作者提供学习的机会和平台。

在循证公共卫生决策数据库建立的同时，我们也应积极利用已有资源，探索如何有效利用数据库中资源的新方法。如在循证医学研究中，我们可以使用meta分析和系统评价的方法，对已有的文献进行综合，增加疗效评价的证据;同样，在循证公共卫生领域，也可以借用剂量反应关系的meta分析、比较效果研究或成本效益分析等方法，科学综合地获得公共卫生领域的证据。例如，有研究者对饮用咖啡这一生活习惯对于胰腺癌的影响进行剂量反应关系的meta分析，得出每天多饮一杯咖啡患胰腺癌的风险将增加(RR=1.03，95%CI为0.99 ～1.06)〔18〕。公共卫生领域多为观察性研究，在决策评价中引入工具变量、倾向性评分等方法，还可以有效弥补观察性研究无法事先进行随机化的不足，使研究结果更加可信、可靠。

此外，若能与相关专家建立联系，在证据评价时获得专家意见，将定量、定性评价相结合，将大大提升评价的客观性和全面性。同时，我们也应吸收国外先进的经验，联合多个网络，对比国内外数据，综合看待所研究的公共卫生干预措施的有效性，从而为决策者提供更加可靠的决策依据。

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12．http://eppi．ioe．ac．uk/cms/

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14．http://www．dimdi．de/static/en/db/dbinfo/inahta．htm_945116164．htm

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