特应性皮炎夜间瘙痒程度的定量化研究

唐苏为，潘卫东，张慧敏

（上海中医药大学附属曙光医院，上海201203）

特应性皮炎（atopic dermatitis，AD），又名异位性皮炎、遗传过敏性皮炎，是一种与特应性（atopy）有关的复发性炎症性皮肤病。其特征是瘙痒剧烈，皮肤干燥、反复发作，在临床上可见的皮肤损害呈急性发病，易全身泛发红斑、丘疱疹、糜烂渗出、剧烈瘙痒，给患者带来极大的痛苦[1-3]，更由于反复搔抓，形成恶性循环，使得病情进一步加重。因此瘙痒的定量评价在AD的诊断和治疗中具有重要意义。有关瘙痒的定量评价，目前临床上广为采用的是直观模拟尺法（visual analogue scale，VAS），但该法较为主观，缺乏客观性和再现性。作为客观性的评价方法，最为准确的应属采用连续摄影来记录搔抓次数的方法，但是极为繁琐且临床应用困难。因此，很有必要探索一种简便实用的方法对AD瘙痒程度进行有效的定量化评价，作为制定诊疗方案的依据。本研究应用便携式加速度记录仪记录并解析了AD患者的身体活动，以健康人的夜间活动量作为基础阈值，计算搔痒时间占夜间睡眠总时间的百分比（the percent of itching time,PIT），将非瘙痒引起的因素尽可能降低，探究使用加速度记录仪，以PIT作为指标评价AD瘙痒程度的可行性，对研发客观定量化评价AD的方法进行了尝试性的研究。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

1.1.1 AD患者 选自2012年4月—2012年9月在上海中医药大学附属曙光医院皮肤科就诊患者，共计32例。其中男15例，女17例；年龄18～48岁，平均（40.21±7.33）岁。纳入标准：①年龄在 20～55 岁之间。②符合张学军《皮肤病性病学》[4]关于AD的临床表现。③不符合排除标准任意一项。④同意本课题研究及能配合按期随访者。排除标准：①合并有严重心、肝、肺、肾等内脏疾病患者。②妊娠期、哺乳期妇女。③研究期间随意终止或更换受试药物及方法者。剔除标准：研究期间未能按规定时间进行观察或中途退出者（治疗次数时间未超过1/3者）。

1.1.2 健康志愿者 选自2012年4月—2012年9月在上海中医药大学附属曙光医院招募的健康志愿者，共计30例（对照组）。其中男16例，女14例；年龄 20～51 岁，平均（39.08±8.16）岁。纳入标准：①年龄在20～55岁之间。②不伴有能引起夜间睡眠障碍疾病者，如失眠、睡眠呼吸暂停综合征、不宁腿综合征等。③不合并有严重心、肝、肺、肾等内脏疾病患者。④同意本课题研究及能配合按期随访者。

本次试验符合国际赫尔辛基伦理宣言要求。

1.2 方法

1.2.1 对照组 受试者在利手侧手腕连续佩戴3 d以上手表型、内镶嵌有微型电脑的记录仪量化记录身体活动。该设备的商品化制品为Actigraph Mini-Motionlogger（Ambulatory Monitors Inc.,Ardsley,NY），已经被频繁应用于研究身体运动的加速度变化[5-7]。搔抓动作表现为手腕的加速度变化，在本研究中，设定应用记录仪的ZCM模式第13型Mini-Motionlogger，受试者在利手侧手腕连续佩戴加速度记录仪连续佩戴3 d以上。数据最后通过特定的连接软件输入电脑进行解析。为排除非瘙痒引起的干扰，我们采用夜间睡眠期的手腕加速度变量作为分析对象，判定对照组睡眠时夜间活动量的正常阈值。

对照组夜间平均活动量阈值测定：将健康志愿者睡眠中手腕每秒加速度变化的平均值，作为夜间平均活动量（night activity，NA）。统计30名健康志愿者睡眠中的平均活动量，其均值±2S值，作为正常睡眠中的基础动作量的阈值。

1.2.2 AD组 AD患者于利手侧佩戴加速度记录仪6 d（治疗期3 d+停药期3 d）。根据AD常规治疗，连续3 d口服抗组胺药物仙特明10 mg/d，同时2次/d外用含有樟脑薄荷成分的强效糖皮质激素氯倍他索樟薄搽剂，用药3 d后暂停治疗。数据最后通过特定的连接软件输入电脑进行解析。

1.2.3 观察及评价方法

1.2.3.1 搔痒时间占夜间睡眠总时间的百分比（the percent of itching time,PIT） 依据志愿者睡眠状况记录，去除入睡至觉醒的前后30 min，作为该志愿者的总睡眠时间（total sleep time）。统计健康受试者夜间睡眠平均活动量，其均值±2S作为肢体基础动作量的阈值，高于阈值的动作时间假定为搔痒时间。计算搔痒时间占夜间睡眠总时间的百分比（PIT）。

1.2.3.2 VAS法 视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）用于评价AD及其他皮肤疾患的瘙痒程度。具体评价方法参照《视觉模拟评分法（VAS）》[8]。

1.2.3.3 皮损程度（EASI评分法） 借鉴皮肤病面积及严重度指数评分法（EASI），根据不同部位皮损症状严重程度、所占面积的大小再结合各部位面积占全身面积的比例进行综合积分。具体评价方法参照赵辨[9]《湿疹面积及严重度指数评分法》。

评价治疗前后EASI、VAS值变化，观察睡眠中NA和PIT值的变化。比较加速度记录仪法与现行VAS法，并评价三者与皮损EASI评分间的相关性。

1.3 统计学方法 采用SPSS17.0统计软件进行统计学处理，P<0.05示差异有统计学意义。各次访视的计量资料采用±s描述，组间比较用t检验。采用Spearman相关分析对两变量之间的相关性进行分析。

2 结果

2.1 一般情况 试验结束时，因未能按要求佩戴加速度记录仪，AD组脱落2例。2组受试者在性别、年龄等方面比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

表1 2组受试者一般情况比较

2.2 对照组夜间平均活动量阈值测定 利用加速度记录仪记录的日常活动情况显示，AD患者夜间睡眠时活动量较健康受试者更为频密，见图1。同时，AD组夜间平均活动量显著高于对照组夜间平均活动量（P<0.01），见图2。数据显示，对照组夜间平均活动量为6.51±2.01，取平均值±2S作为阈值，故对照夜间平均活动量阈值范围为2.49～10.53。

2.3 AD组治疗前后及停药3 d后PIT值比较 利用加速度记录仪解析身体活动的数据显示，AD患者治疗3 d后PIT值较治疗前明显改善（P<0.05），见图3。而停药3 d后较停药当天PIT值则显著提高（P<0.05），见图 4。

2.4 相关性分析 AD患者治疗前后NA的前后差值（△）与EASI评分的前后差值（△）相关性较低（P>0.05，rs=0.42），见图5；VAS评分的前后差值与EASI评分的前后差值几乎没有线性关系（P>0.05，r=0.34），见图6；而PIT的前后差值与EASI评分的的前后差值相则成直线相关（P<0.05，rs=0.75），见图 7。

3 讨论

瘙痒，是指引起搔抓反射的皮肤感觉。因此，通过计数搔抓动作可间接定量瘙痒的程度。为排除干扰因素，我们采用夜间睡眠期的手腕加速度变量作为分析对象。国外一些研究提示加速度记录仪能量化解析瘙痒相关性疾病，这些研究利用针对性的数据处理方法，分析加速度记录仪记录的身体活动能够评价患者瘙痒程度。Bruce等[10]利用多导连睡眠记录仪及加速度记录仪共同评价发现，AD患者睡眠质量及搔抓次数，发现两者与疾病的严重程度呈正相关。国外也报道采用夜间平均活动量来作为评价指标。这些方法虽能将瘙痒定量化，然而，本研究显示，以夜间平均活动量来作为评价指标对瘙痒程度进行定量化评价仍有不足之处，去除患者睡眠日记中所记录的起夜次数等，患者睡眠时身体的其他不自主异常活动会对数据产生影响，其精确性容易受到身体震颤、非瘙痒引起的失眠、以及个人睡眠习惯的干扰。如何去除其他异常活动干扰，需进一步研究。另外，运用多导连睡眠记录仪对中、重度瘙痒较为敏感，而对未能影响到睡眠的轻度瘙痒的敏感度则相对较弱，运用加速度记录仪记录每秒手腕加速度变化，能有效避免此类问题的产生。

本研究从个体化的睡眠活动的基础水平入手，测定患者睡眠平均活动量的动作时间，排除非瘙痒引起的肢体运动，结果显示，AD患者夜间睡眠时活动量较健康受试者更为频密，AD患者PIT值显著高于健康受试者夜间活动时间占总睡眠时间百分比，可直观地看出AD患者夜间肢体活动较正常人频繁，考虑可能是由于AD患者夜间瘙痒引起搔抓行为增多，睡眠质量较差导致。AD患者治疗3 d后PIT值较治疗前明显改善，而停药3 d后较停药当天PIT值显著提高，由于瘙痒是AD患者最重要的临床表现，运用抗组胺药后患者瘙痒程度减轻，而停药后瘙痒仍有反复，其趋势与PIT值相关性较高，故认为PIT值能一定程度反应AD患者病情的严重程度。EASI评分法近年来在评价特应性皮炎的试验中广泛采用，能客观评价皮损严重程度。本研究显示，AD患者治疗前后VAS评分的前后差值与EASI评分的前后差值相关性较低，而PIT值的前后差值与EASI评分的前后差值则呈直线相关。VAS法作为目前临床广泛使用的瘙痒评价方法，其以主观感受为判断基准，当搔痒程度超过以往的经历时，则判断误差增大，此外，也不适用于不同个体间相互比较。Caroline等[11]研究发现利用加速度记录仪解析患者搔抓情况评分与VAS评分相关性非常小。利用加速度记录仪通过客观性数值对AD患者睡眠时搔抓情况进行定量化描述，可避免VAS评分法评价瘙痒时的主观因素干扰，使评价更为客观，体现了加速度记录仪在瘙痒评价上的优势，与多导睡眠仪相比，因其体积小、利于佩带，对患者日常生活无明显影响，故不会人为影响睡眠质量、增加睡眠时肢体活动，便于使用。

本研究以健康人的夜间活动量作为基础阈值，计算PIT值，将非瘙痒引起的因素尽可能降低，取得了较好的效果。使用加速度记录仪以PIT值作为分析指标，可取得AD患者夜间搔抓行为的相对准确的定量。PIT值有较高的EASI的相关性。若经大样本研究验证，可作为研发评价AD瘙痒严重程度以及针对瘙痒药物的疗效评价的客观手段之一，能够纠正因主观评价临床疗效的失误，进而提高AD的诊治技术水平。

[1]Bershad SV.In the clinic.Atopic dermatitis(eczema)[J].Ann Intern Med,2011,155:516.

[2]Brandt EB,Sivaprasad U.Th2 Cytokines and Atopic Dermatitis[J].J Clin Cell Immunol,2011,2:125.

[3]Bieber T.Atopic dermatitis[J].Ann Dermatol,2010,22:125-137.

[4]张学军.皮肤性病学 [M].第7版.北京:人民卫生出版社,2011:109-111.

[5]潘卫东，刘云，孙燕,等.幂型自相关指数定量化评价帕金森病运动障碍特异性的研究[J].中国临床神经科学,2011,19（1）:5-8.

[6]Bringhurst C,Waterston K,Schofield O,et al.Measurement of itch using actigraphy in pediatric and adult populations[J].Am acad dermatol,2004,51:893-898.

[7]Bender BG,Leung SB,Leung DY,et al.Actigraphy assessment of sleep disturbance in patients with atopic dermatitis:an objective life quality measure[J].J Allergy Clin Immunol,2003,3:598-602.

[8]视觉模拟评分法（VAS）[J].中国微侵袭神经外科杂志,2004,9（11）:483.

[9]赵辨.湿疹面积及严重度指数评分法[J].中华皮肤科杂志,2004,37（1）:3-4.

[10]Bender BG,Ballard R.Disease severity,scratching,and sleep quality in patients with atopic dermatitis[J].J Am Acad Dermatol,2008,58:415-420.

[11]Murray CS,Rees JL.Are subjective accounts of itch to be relied on?The lack of relation between visual analogue itch scores and actigraphic measures of scratch[J].Acta Derm Venereol,2011,91:18-23.