我院2009－2011年铜绿假单胞菌与耐甲氧西林金黄色葡萄球菌对常用抗菌药物的耐药性变迁情况研究

李兴德，宋沧桑，杨艳（.昆明医科大学附属甘美医院/昆明市第一人民医院药学部，昆明6500；.昆明医科大学药学院，昆明 6500）

铜绿假单胞菌（PA）在自然界分布广泛，为土壤中存在的最常见细菌之一，属革兰阴性杆菌。PA广泛存在于潮湿的环境中，是医院内感染最常见的条件致病菌之一，在国内各大医院细菌检出率调查中均居于首要位置[1]。金黄色葡萄球菌（SA）也是临床常见的致病性较强的细菌，属革兰阳性球菌。自1961年英国首次报道耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）以来，其在临床标本中的检出率不断增高和对抗菌药物耐药性的不断增强，已引起临床和实验室的广泛关注[2]。

抗菌药物的问世对临床上控制各种细菌感染、降低病死率等方面起到了不可低估的作用，但随着其广泛应用，尤其是滥用，也给治疗带来许多新问题，如毒性反应、过敏反应、二重感染、细菌耐药性等[3]。我院作为卫生部抗菌药物与细菌耐药定点监测单位，对抗菌药的使用情况物和细菌耐药性进行监测、上报，发现近年来PA和MRSA在我院的检出率逐年增高，已成为临床感染的主要致病菌。因此，开展对PA和MRSA的监测及耐药性分析，并与我院抗菌药物使用情况相结合，分析二者之间的相互关系，对指导临床抗感染治疗有着十分重要的意义[4]。现将我院2009－2011年PA和MRSA的耐药情况和抗菌药物使用情况回顾性报道如下。

1 材料与方法

1.1 材料

1.1.1 菌株来源。PA和MRSA均来自我院2009－2011年门诊及住院患者的各类送检标本，包括痰、血液、尿液、腹水、分泌物、引流液等。临床菌株按《全国临床检验操作规程》（3版）分离培养获得，同一患者多次分离到相同的菌株时选择第1次分离的菌株。

1.1.2 数据来源。从医院信息系统采集我院2009－2011年抗菌药物的使用数据，包括药品名称、剂型、规格、用量等。

1.1.3 药敏纸片及培养基。试验用纸片包括头孢吡肟、左氧氟沙星、复方磺胺甲唑、呋喃妥因、庆大霉素、青霉素、哌拉西林/他唑巴坦、头孢他啶、阿莫西林/克拉维酸、氨曲南、头孢曲松、头孢唑林、阿米卡星、万古霉素、四环素、利奈唑胺、红霉素、氯霉素。细菌分离培养采用哥伦比亚血琼脂平板，药敏培养基为水解酪蛋白胨（MH）琼脂，均为英国Oxoid公司产品。

1.2 方法

1.2.1 菌株鉴定。参照《全国临床检验操作规程》（3版）进行菌株分离，用Microscan Walkaway40鉴定系统及传统手工方法鉴定细菌。所有MRSA菌株均采用乳胶凝集法金黄色葡萄球菌鉴定试剂盒（法国生物梅里埃公司产品）进行复核。

1.2.2 耐甲氧西林检测。采用头孢西丁纸片扩散法检测MRSA，参照2007年美国临床实验室标准化协会（CLSI）标准，当头孢西丁纸片抑菌圈直径≤21 mm时判断为MRSA。

1.2.3 各项数据计算。限定日剂量（DDD）以《中国药典·临床用药须知》（2010年版）及药品说明书规定的为准。用药频度（DDDs）＝药品年销售量/药物DDD值，代表药物的使用频率。抗菌药物消耗量（累计DDD数）＝抗菌药物DDD数之和。抗菌药物使用强度（AUD）是指每100人每天消耗的抗菌药物DDD数，可以测算住院人群暴露于抗菌药物的广度和强度。AUD＝抗菌药物消耗量（累计DDD数）/同期收治患者人天数×100。其中，同期收治患者人天数＝同期出院患者人数×同期患者平均住院天数。

2 结果与分析

2.1 PA与SA分离株数统计

我院2009－2011年检出致病菌排名前12位统计见表1。

表1 我院2009－2011年检出致病菌排名前12位统计Tab 1 Top 12pathogens detected in our hospital from 2009 to 2011

由表1可见，我院2009－2011年PA分离株数排名分别为第1、2、1位，是分离株数最多的革兰阴性杆菌；SA排名分别为第3、1、3位，是分离株数最多的革兰阳性球菌。

2.2 PA与MRSA的检出率

我院2009－2011年PA与MRSA的检出率见表2。

由表2可见，3年间从多种临床样本共分离到致病菌13805株，其中PA 2355株，总检出率为17.1%；SA 1695株，其中MRSA 1282株，占SA的75.6%，平均占我院所有致病菌的9.3%。

2.3 PA与MRSA不同标本分布情况

我院2009－2011年PA与MRSA不同标本分布情况见表3。

表2 我院2009－2011年PA与MRSA的检出率Tab 2 Detection rates of PA and MRSA in our hospital from 2009to 2011

表3 我院2009－2011年PA与MRSA不同标本分布情况[株（%%）]Tab 3 Species distribution of PA and MRSA samples in our hospital from 2009 to 2011[strain（%%）]

由表3可见，PA和MRSA在痰标本中所占比例最高。

2.4 PA的耐药情况

我院2009－2011年PA对常用抗菌药物的耐药率见表4。

表4 我院2009－2011年PA对常用抗菌药物的耐药率（%%）Tab 4 Resistance rate of PA to common antibacterial drugs in our hospital from 2009to 2011（%%）

2.5 MRSA的耐药情况

我院2009－2011年MRSA对常用抗菌药物的耐药率见表5。

由表5可见，MRSA对利奈唑胺、万古霉素和替考拉宁的敏感性仍很高，3年间的耐药率均为0；对氯霉素、呋喃妥因和复方磺胺甲唑的敏感性也较高，平均耐药率≤10%；对青霉素、阿莫西林/克拉维酸、庆大霉素和左氧氟沙星的耐药性均较高，平均耐药率均在95%以上。

2.6 抗菌药物的AUD

我院2009－2011年抗菌药物的AUD与排名（按类别）见表6；我院2009－2011年对PA和MRSA做药敏试验的几种抗菌药物AUD与排名见表7。

表5 我院2009－2011年MRSA对常用抗菌药物的耐药率（%%）Tab 5 Resistance rate of MRSA to common antibacterial drugs in our hospital from 2009to 2011（%%）

表6 我院2009－2011年抗菌药物的AUD与排名（按类别）Tab 6 AUD and ranking of antibacterial drugs in our hospital from 2009to 2011（by category）

由表6可见，我院头孢菌素类、β-内酰胺酶抑制剂、喹诺酮类和抗真菌类的AUD连续3年都稳居前4位。2011年与2009年比较，头孢菌素类的AUD增加了8.295 DDDs/100人/天；头霉素的AUD增加了1.611 DDDs/100人/天；β-内酰胺酶抑制剂的AUD降低了4.537 DDDs/100人/天；喹诺酮类的AUD降低了1.057DDDs/100人/天；大环内酯类的AUD降低了1.773 DDDs/100人/天；磺胺类的AUD降幅较大，由2009年的5.106 DDDs/100人/天降至2011年的0.451 DDDs/100人/天。由表7可见，头孢吡肟的AUD 2009年最高，排名第2位，2010年降至3.928453DDDs/100人/天，2011年降至1.967830DDDs/100人/天，呈逐年下降趋势；左氧氟沙星与庆大霉素的AUD变化不大；复方磺胺甲唑的AUD变化较大；青霉素和替考拉宁的AUD呈逐年递减趋势；哌拉西林/他唑巴坦的AUD保持在0.4～0.5DDDs/100人/天之间；其他几种抗菌药物用量较少，AUD变化较小。

2.7 抗菌药物AUD的变化与PA、MRSA的耐药情况

笔者选取我院部分常用抗菌药物和PA、MRSA，对其做了AUD和耐药率变化图，分别见图1～图4。

表7 我院2009－2011年对PA和MRSA做药敏试验的几种抗菌药物的AUD与排名Tab 7 AUD and ranking of antibacterial drugs used for drug sensitivity test of PA and MRSA in our hospital from 2009to 2011

图1 我院2009－2011年6种抗菌药物AUD变化Fig 1 AUD of 6common antibacterial drugs in our hospital from 2009to 2011

图2 我院2009－2011年PA对6种抗菌药物耐药性变迁情况Fig 2 Drug resistance of PA to 6 common antibacterial drugs in our hospital from 2009to 2011

从图1、图2可见，抗菌药物的AUD与耐药率的变迁具有一定关系。2009－2011年，头孢吡肟的AUD逐年下降，PA的耐药率也随之呈逐年下降趋势。复方磺胺甲唑的AUD在3年内下降较为明显，但其耐药率变化较低，相关性不大。其他药物如左氧氟沙星、头孢吡肟、头孢他啶等的AUD变化与耐药率变化基本呈正相关。从图3、图4可见，MRSA对常用抗菌药物的耐药性变化也与AUD有关，对于几种常见抗菌药物2009－2011年的AUD变化来说，其耐药率的变化趋势较小。

图3 我院2009－2011年6种抗菌药物AUD变化Fig 3 AUD of 6common antibacterial drugs in our hospital from 2009to 2011

图4 我院2009－2011年MRSA对6种抗菌药物耐药性变迁情况Fig 4 Drug resistance of MRSA to 6common antibacterial drugs in our hospital from 2009to 2011

3 讨论

3.1 PA与MRSA的检出率

PA和MRSA都具有强致病性，患者由于基础疾病长期住院接受治疗，大量抗菌药物、免疫抑制剂的应用，加上各种介入性操作、种植导管、机械通气等，使得患者的抵抗力明显下降，增加了机会感染[5]。PA检出率在我院2009－2011年分离出的革兰阴性杆菌中排第1位，SA也是革兰阳性球菌中检出率最高的。由表2可见，我院2009－2011年PA检出率呈递减趋势，MRSA的检出率也由2009年的10.5%降至2011年的5.9%，但全院致病菌株检出株数却逐年增加，这可能与临床重视细菌培养，增加送检率且PA与MRSA的感染率降低有关。由表3可见，痰标本是分离PA和MRSA的主要来源。此外，皮肤黏膜屏障功能受损也是其感染的重要原因。因此，医护人员对患者皮肤黏膜受损处的处理要严格无菌操作。

3.2 PA与MRSA的耐药率

PA的耐药机制复杂，主要有外膜通透性下降、产生β-内酰胺酶、青霉素结合蛋白（PBPs）的改变、外排泵激活及产生生物膜等，几种耐药机制可单独或同时存在，这使得PA的临床治疗效果欠佳[6]。由图1、图2可见，复方磺胺甲唑的AUD在2011年急剧下降，而PA对其耐药率仍在90%以上，这可能与PA可改变体内的二氢叶酸合成酶，使该酶与磺胺类药的亲和力大为降低有关[7]。头孢吡肟的AUD和PA对其耐药性均呈下降趋势。左氧氟沙星和庆大霉素的AUD均较高，同时PA对其耐药性也较高。哌拉西林/他唑巴坦的AUD相对较低，PA对其耐药性也较低。

携带mecA基因是MRSA产生耐药的主要机制之一：β-内酰胺类通过与参与细菌细胞壁合成的蛋白PBP结合而发挥抑制作用，而mecA基因编码一种新型的青霉素结合蛋白（PBP2 a），该蛋白对青霉素的亲和力很低，可代替PBP参与催化细胞壁合成，使细胞壁得以生存，从而使MRSA表现对β-内酰胺类耐药[8]。

由图3、图4可见，左氧氟沙星和庆大霉素的AUD及MRSA对其耐药率均较高。复方磺胺甲唑2011年较前2年比较，其AUD呈急剧下降趋势，MRSA对其耐药性也较低；四环素和氯霉素在我院的AUD较低，对MRSA也相对较为敏感。

3.3 PA与MRSA感染的临床治疗

临床对于粒细胞减少和其他PA严重感染患者，要用大剂量抗假单胞菌的青霉素、加酶抑制剂复合药或头孢他啶与氨基糖苷类联合治疗[9]。对于临床上较常选用的哌拉西林/他唑巴坦和头孢他啶，在我院2009－2011年哌拉西林/他唑巴坦的AUD分别为0.455487、0.412246、0.462211 DDDs/100人/天，耐药率分别为24.5%、31.8%、33.9%。由图1、图2可见，其AUD相对较低，PA对其耐药性逐年增高，但对PA仍比较敏感，这可能与近3年β-内酰胺酶抑制剂的AUD呈递减趋势有关。头孢他啶的AUD分别为0.701368、1.130725、0.273537 DDDs/100人/天，耐药率分别为55.7%、49.0%、50.8%，AUD和耐药率都较哌拉西林/他唑巴坦高。这可能与我院头孢菌素大量使用有关，尤其是第3、4代头孢菌素的大量使用，使得PA对头孢他啶敏感性降低，2011年较2010年比较，AUD下降了75.8%，耐药率仅上升了1.8%。可见，控制AUD能有效减缓其耐药性的增高。

MRSA可分为医院获得性MRSA（HA-MRSA）和社区获得性MRSA（CA-MRSA）。治疗HA-MRSA感染常使用糖肽类（替考拉宁、万古霉素）、脂肽类（达托霉素）、唑烷酮类（利奈唑胺）药。与HA-MRSA相比，由于CA-MRSA除对β-内酰胺类耐药外，还对多种非β-内酰胺类有较高的敏感性，多重耐药菌株的检出率很低，可根据药敏试验结果选择，如氯霉素、呋喃妥因敏感性均较高[5]。由表5可见，近3年来氯霉素与呋喃妥因对MRSA的平均耐药率分别为8.1%和3.7%，其中氯霉素的AUD有2年是我院最小的，呋喃妥因是未用的。临床上较常使用的替考拉宁、万古霉素和利奈唑胺近3年的耐药率均为0，AUD均较小。可见，AUD小可一定程度控制耐药菌株的产生，使抗菌药物仍对MRSA保持较高的敏感性。

除天然耐药外，抗菌药物AUD的高、低与PA和MRSA的耐药率变化有一定影响。抗菌药物的用量越多、时间越长或滥用，都会导致细菌的耐药率增高[10]。不合理用药的最终结果是选择性地保留耐药能力强的致病菌，这就使得感染性疾病的治疗变得极为复杂和困难。目前，控制细菌对抗菌药物耐药的关键还在于对药物的合理使用，暂停使用耐药率高的抗菌药物，待敏感性上升后再恢复使用；或者有计划地、科学地将抗菌药物分批、分期替换使用，以减缓耐药菌株的产生。

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