综合干预措施对我院注射用抗菌药物应用的效果评价

马国辉，邢颖，甄健存（北京积水潭医院药剂科，北京100035）

细菌耐药是一个非常严重的问题，已引起世界各国和全社会的高度关注[1]。为了解决因抗菌药物不合理应用导致的细菌耐药，自2006年起卫生部出台了一系列管理措施。2011年卫生部开展的全国抗菌药物临床应用专项整治活动，被称为史上最严厉的抗菌药物整治。我院作为一家以骨科、烧伤为主的综合性三级甲等医院，主要在规范手术预防用药方面采取了有力的管理措施。本文通过回顾性分析我院在2011年8月专项整治措施落实前、后注射用抗菌药物的应用情况，以了解综合干预措施对抗菌药物应用的影响，为临床合理用药提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源

根据医院信息系统（HIS），将我院住院病区患者的注射用抗菌药物处方分为干预前（2011年2－7月）组和干预后（2011年8月至2012年1月）组进行统计，包括药品通用名称、规格、数量、销售金额等。我院应用的注射用抗菌药物主要包括具有抗微生物作用的抗生素、化学合成抗菌药物、抗真菌药3大类。

1.2 临床干预措施

1.2.1 采取行政管理措施。①医院大组长会议：传达医院制定的各项抗菌药物管理制度，包括《临床科室抗菌药物应用实施细则》、《抗菌药物临床应用不合理处罚细则》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》等文件。②院感染办实时监察：药剂科与院感染办为骨科应用抗菌药物制定不同科室的临床应用细则，每个科室严格按照细则执行并进行实时监察，发现违规情况立即通知相关科室及医师要求整改。这项措施是我院抗菌药物管理做得比较成功的一个方面。③实行通报、经济处罚、担负行政责任等手段：医务处对不合理应用抗菌药物的医师进行院内通报、扣发奖金、上级医师负连带责任等管理手段，进一步加强对围术期抗菌药物的管理和控制。

1.2.2 实行“医保”手段。对于超“医保”适应证或超剂量的行为进行行政警告和经济处罚。

1.2.3 实行电子化管理。①通过HIS，严格执行抗菌药物分级管理，对临床医师施行抗菌药物处方权限管理。②通过内网系统公布抗菌药物管理的文件和奖励、惩罚结果。

1.2.4 加强临床药师的作用。①我院临床药师人数较多，所在科室占全院科室的90%。临床药师可对所属病区不合理用药情况与医师沟通，通过授课的方式宣传合理用药的意义和正确的用药方法，以及参与制订医院抗菌药物应用规章、参与抗感染治疗的用药决策等，以促进医院抗菌药物的合理应用[2]。②药师每月定期对抗菌药物处方进行点评，并将结果上报给医务处。③加强医嘱审核：临床药师及病区药房药师，坚持每天对医嘱进行审核，发现不合理医嘱及时通知医师订正。以上措施为使我院注射用抗菌药物应用能更加合理起到了重要作用。

1.3 统计方法

采用限定日剂量（DDD）方法，计算各药品的用药频度（DDDs）和使用强度（AUD）并进行排序。本文各药品的DDD值以《药品的解剖学治疗学化学分类索引及规定日剂量》和《新编药物学》（17版）规定的成人日剂量[3-4]为准确定。DDDs＝某药的用量/DDD值，若通用名相同、规格及生产厂家不同，则合并计算总用量。DDDs值越大，说明该药的使用频率越高。

2 结果

2.1 干预前、后各类注射用抗菌药物销售金额及DDDs统计

干预前我院共应用了37种注射用抗菌药物，干预后共应用了38种。其总销售金额从干预前的23120103.14元下降至干预后的21106680.42元，降幅达8.71%；干预前注射用抗菌药物销售金额占药品总销售金额的22.86%，干预后占18.42%，下降了4.44%，具体情况见表1。

表1 干预前、后各类注射用抗菌药物销售金额及DDDs统计Tab 1 Consumption sum and DDDs of antibiotics for injection before and after intervention

2.2 干预前、后DDDs排序列前20位的注射用抗菌药物统计

干预前、后DDDs排序列前20位的注射用抗菌药物统计见表2。

3 分析与讨论

3.1 抗菌药物总体应用情况

由表1可见，虽然我院干预后注射用抗菌药物品种较干预前多出1种，但抗菌药物总品种数并未超出50种，符合卫生部的相关规定。由于抗菌药物总用量下降，因此销售金额及占药品总费用的比例也明显下降。干预前注射用抗菌药物销售金额占药品总销售金额的22.86%，干预后占18.42%，下降了4.44%。而有些医院在未干预的情况下，2007－2009年间注射用抗菌药物销售金额之和分别占药品总销售金额的45.29%、41.40%和41.27%，所占比例变化不大[5]。表明我院所采取的综合干预措施起到了重要的作用。

表2 干预前、后DDDs排序列前20位的注射用抗菌药物统计Tab 2 Top 20antibiotics for injection in the list of DDDs before and after intervention

3.2 注射用抗菌药物应用情况

由表1可见，干预后我院头孢菌素类药由于总用量比干预前有所减少，所以销售金额和DDDs都明显下降，说明干预后该类药的应用得到了很好控制；干预后头孢菌素类药的DDDs所占比例反而上升了2.12%，说明干预后该类药的应用比其他药要多。结合我院抗菌药物主要以手术预防用药、其消耗量最大的特点，说明医师在选择手术预防用药时应用头孢菌素类药的比例在增加。青霉素类、喹诺酮类、头霉素类药在我院的应用多为手术预防用药，且干预前为选药不合理。通过严格的管理，这3类药的销售金额下降最为明显。干预后其销售金额所占比例分别下降了47.68%、43.75%和32.95%，DDDs所占比例也下降了40.23%、49.56%和41.54%，说明管控效果良好。而糖肽类、三唑类、林可酰胺类、碳青霉烯类药在我院手术预防用药中不是主要品种，其销售金额和DDDs干预前、后变化不大。

由表2可见，干预前、后我院头孢呋辛的DDDs变化不大，均列第1位。这是由于我院以骨科为主要科室，手术量大，特别是预防、治疗人工关节感染需要应用该药[6]。林可酰胺类药克林霉素主要针对革兰阳性（G+）球菌，在骨组织的浓度高，在我院用于β-内酰胺类皮试阳性的患者的手术预防用药。由于我院头孢菌素类药均需做皮试，且皮试结果阳性率较高，所以克林霉素应用也较广泛，其DDDs列第2位。

单品种DDDs下降列前5位的分别是头孢美唑、莫西沙星、头孢替安、左氧氟沙星、哌拉西林/舒巴坦。头霉素类作为手术预防用药级别过高，故头孢美唑被我院限制应用，使得其DDDs大幅下降，是DDDs降幅最大的品种，由干预前的第3位下降至干预后的第17位。其DDDs由干预前的7090.00下降到干预后的1818.25，下降74.36%。由于近年来耐喹诺酮类药细菌迅速出现，并且快速增长，因此我院严格控制喹诺酮类药的应用，结果莫西沙星、左氧氟沙星的DDDs都有大幅下降，其排序分别由干预前的第4、7位下降至干预后的第10、18位。另外，由于青霉素+酶抑制剂不得用于Ⅰ类切口手术预防用药，所以哌拉西林/舒巴坦的DDDs也大幅下降。

我院此次专项整治活动以严格控制Ⅰ类切口手术预防用药为重点，药剂科与院感染办为骨科应用抗菌药物制定了不同科室的临床应用细则，院感染办进行实时监察。我院临床药师对合理应用抗菌药物也起到了重要的作用。通过实施综合干预措施，我院做到了以第2代头孢菌素、林可酰胺类作为手术预防用药的主要品种，同时减少了喹诺酮类、头霉素类、青霉素类作为手术预防用药的现象，使得我院注射用抗菌药物应用更趋合理。

[1]李文杰，李小云，范雪亮，等.抗菌药物超剂量使用的后果及其原因概述[J].中国药业，2012，21（2）：47.

[2]毛小红，祁金文，王燕.医院药师应大力促进抗生素的合理使用[J].中国药业，2009，18（2）：46.

[3]王强，金岩，李婉，等.药品的解剖学治疗学化学分类索引及规定日剂量[M].1版.北京：中国协和医科大学出版社，2003：108.

[4]陈新谦，金有豫，汤光.新编药物学[M].17版.北京：人民卫生出版社，2011：40.

[5]邹任良.2007－2009年我院注射用抗生素使用情况分析[J].中国医院用药评价与分析，2010，10（5）：408.

[6]Sousa R，Pereira A，Massada M，et al.Empirical antibiotic therapy in prosthetic joint infections[J].Acta Orthopaedica Belgica，2010，76（2）：254.