专项整治前后某三级甲等医院Ⅰ类切口手术患者围术期预防用抗菌药物分析

史大宁，秦利荣（1.南京中医药大学，南京221400；2.南京大学医学院附属鼓楼医院药学部，南京210008）

在外科手术中，预防性应用抗菌药物可降低手术部位感染的发生率，但围术期不合理应用甚至滥用现象也随之发生。近年来，政府越来越重视抗菌药物的合理应用，曾先后出台了《抗菌药物临床应用指导原则》[1]、《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（简称“38号文件”）[2]、《2011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》[3]等，以促进各级医疗机构对抗菌药物的临床应用监管。现笔者就某三级甲等医院在2011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动前后，该院Ⅰ类切口手术患者围术期预防性应用抗菌药物情况进行统计分析，旨在为进一步提高临床合理用药提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源

从该院的医院信息系统（HIS）中，随机抽取2010年1－6月（干预前）及2012年1－6月（干预后）Ⅰ类切口手术（甲状腺、乳腺及腹外疝）住院患者病历各200份进行统计、分析。排除术前已有感染症状者。

1.2 整治措施

从2010年1月开始，在该院行政部门的大力支持下，由药学部临床药师组建了抗菌药物应用处方专项点评小组，配合近年来卫生部下发的相关文件，对该院3种典型的Ⅰ类切口手术进行了长期的关注与干预工作。其形式主要有：每周星期三、五的下午，从手术系统中打印出从前一次检查到当日的相关手术名单中，由2名临床药师负责，深入病房，将其相关信息录入自行设计的调查表，其项目主要有患者一般信息、术前是否存在感染（若有则排除此病历）、手术名称、手术时间及手术前、中、后的用药情况等。如果患者此时已经出院，则从病案室调阅病历的完整资料；如果患者术后长期医嘱中应用抗菌药物且检查时尚未停止，则对此份病历予以标记并作持续关注。在反馈方面，如果发现存在用药问题，且检查时能够遇到相关的外科医师，则当场予以沟通；如果当时因故不能沟通，则事后进行电话交流，以确保所有问题医嘱得到落实。同时，每月都要对上一个月的检查结果予以汇总，并提交至医院药事管理与药物治疗学委员会，同时在医院内网上公示，从而起到督促与改善的作用。

1.3 统计方法

根据卫生部《中国地区三级甲等医院甲状腺乳腺及疝手术预防使用抗菌药物调查表》，并结合临床实际设计调查表格，将两组患者的基本资料填入事先设计好的表格，其具体内容包括：（1）患者的一般信息，如性别、年龄、体质量等；（2）手术信息，如手术名称、手术持续时间等；（3）抗菌药物应用情况，如是否应用抗菌药物、是否联合用药、药品名称、剂量、频次、用药时机（术前、术中或术后）、是否发生与抗菌药物相关的不良反应、术后是否发生与切口相关的感染等；（4）其他信息，如患者住院时间、抗菌药物费用、总药品费、抗菌药物费用占总药品费用的比例等。

将调查得到的结果录入Excel，采用SPSS 13.0统计软件进行处理；计量资料结果以±s表示，组间比较采用t检验；计数资料结果以百分率（%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果与分析

2.1 患者的一般信息

患者的一般信息统计见表1。

表1 两组患者的一般信息统计Tab 1 General information of patients in 2groups

由表1可见，两组患者的一般信息比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2.2 患者手术情况

患者手术情况统计见表2。

表2 两组患者的手术情况统计[例（%%）]Tab 2 Situation of operation in 2groups[case（%%）]

由表2可见，两组患者的手术信息比较无统计学差异（P＞0.05），具有可比性。

2.3 患者预防用抗菌药物情况

两组患者预防用抗菌药物情况统计见表3。

表3 两组患者应用抗菌药物情况比较[例（%%）]Tab 3 Comparison of antibiotic use before and after intervention[case（%%）]

由表3可见，干预前组围术期应用抗菌药物比例、联合用药比例及发生与抗菌药物相关的不良反应的比例远高于干预后组；药物选择及用药时机合理情况均明显低于干预后组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。

2.4 应用频次列前5位的抗菌药物统计

干预前、后应用频次列前5位的抗菌药物统计见表4；干预前、后抗菌药物应用时机比较见表5；干预前、后其他相关信息比较见表6。

表4 干预前、后应用频次列前5位的抗菌药物统计[例（%%）]Tab 4 Top 5 antibiotics in the list of frequency before and after intervention[case（%%）]

3 讨论

3.1 Ⅰ类切口手术患者围术期预防用抗菌药物情况

Ⅰ类切口属于清洁手术，手术野为人体无菌部位，大多数情况下无需应用抗菌药物，仅在手术时间长、创面大、使用人工材料植入、涉及重要脏器、患者高龄或免疫缺陷等有感染高危因素时才考虑应用[2]。由表3可见，实施专项整治前，该院抗菌药物的应用率高达84.00%，这与医师对Ⅰ类切口手术预防用抗菌药物的指征不够明确有关。经过专项整治期间实施的行政干预、药师介入等措施后，该院的抗菌药物应用率下降为21.00%，表明整治措施发挥了实际效果。

表5 干预前、后抗菌药物应用时机比较（例）Tab 5Comparison of medication timing of antibiotics before and after intervention（case）

表6 干预前、后其他相关信息比较（±s）Tab 6 Comparison of other data before and after interventio（n±s ）

表6 干预前、后其他相关信息比较（±s）Tab 6 Comparison of other data before and after interventio（n±s ）

与干预前组比较：ΔP＜0.05，▲P＜0.01vs.before intervention：ΔP＜0.05，▲P＜0.01

项目住院时间，d抗菌药物费用，元总药品费用，元抗菌药物费用占总药品费用比例，%干预后组6.78±1.8645.68±27.45▲575.40±198.55Δ 11.52±4.90▲干预前组8.25±1.78368.28±171.75886.24±370.7645.25±18.60

整治前，该院抗菌药物的联用率较高，达11.00%，主要是β-内酰胺类与硝基咪唑类或氟喹诺酮类联用。硝基咪唑类有较好的抗厌氧菌作用，但只有涉及到口腔、下消化道及阴道手术易发生厌氧菌感染才可以考虑应用，一般的Ⅰ类切口手术一般不需应用。而氟喹诺酮类药因其耐药率较高及不良反应较多，已被严格控制作为外科手术围术期预防用药[1]，只有在可能出现混合感染的情况下才可适当联合用药；无指征随意联用不仅会导致疗效降低和不良反应增加，还易导致细菌耐药性和资源浪费。

3.2 Ⅰ类切口手术患者围术期抗菌药物选择情况

外科手术预防术后切口感染，应当选择针对性强、疗效肯定、安全性高、价格低廉的药物，而且应当选择杀菌剂而非抑菌剂。由表4可见，干预前该院应用频次列前5位的抗菌药物级别均较高，经干预后抗菌药物选择已较为合理，头孢唑林的应用率达54.76%；但仍有选择第3代头孢菌素及喹诺酮类的情况，需要引起重视。有患者选用头孢曲松，主要是由于手术时间偏长，药师建议可以选用针对性更强的头孢唑林并在术中追加1剂[4-6]。

3.3 Ⅰ类切口手术患者围术期抗菌药物用药时机

由表5可见，干预前有29例在术前2 h用药；另有部分患者术前未用，而术中或术后应用亦属于用药时机不合理。因为细菌在非定植状态下容易被药物清除，一旦错过了细菌发生污染或定植的时间，则难以达到预期的效果[7]。总之，术前用药的合理与否是整个围术期抗菌药物合理应用的关键，只有术前用药合理才能保证减少术中细菌污染，进而减少术后的用药机会。

在术后用药方面，干预前组中仅有16例未应用，有相当部分患者用药时间超过了24 h，甚至48 h，这都与“38号文件”所要求的“总预防用药时间一般不超过24 h”的规定不符[1]。分析其原因，笔者认为是由于部分医师的自我保护意识过强、过度依赖抗菌药物来预防感染。实际上，围术期长期大量应用抗菌药物，不仅不能进一步降低切口的感染率，反而会增加细菌耐药的可能，造成医疗资源不必要的浪费和增加患者的经济负担[7]。

3.4 Ⅰ类切口手术患者抗菌药物费用

由表6可见，相对于干预前组，干预后组患者的抗菌药物费用得到了有效遏制，其总药品费用及抗菌药物费用的比例亦得到了明显降低。

总体来看，通过开展抗菌药物专项整治，该院Ⅰ类切口手术患者围术期预防用药比例已由最初的84%降至干预后的21.00%，达到了卫生部规定的不超过30%的要求，其他如应用指征不严、选药不当、时机不佳、用法用量不符等不合理用药现象也得到了较好遏制。带来的直接益处是患者药品费用的下降和抗菌药物相关不良反应的减少，同时也并未增加切口感染的发生率；减少了细菌耐药，节省了卫生资源，减轻了社会负担。

[1]卫生部，国家中医药管理局，总后卫生部.抗菌药物临床应用指导原则[S].2004-10-09.

[2]卫生部办公厅.关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知[S].2009-03-25.

[3]卫生部.2011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案[S].2011-04-18.

[4]徐啸晨，王晓玲.神经外科夫西地酸应用情况及合理性分析[J].中国医院用药评价与分析，2011，11（3）：227.

[5]武德珍.干预前后甲状腺与乳腺患者围手术期抗菌药物预防应用情况[J].中国临床药理学杂志，2012，28（7）：539.

[6]肖秀红，徐凤琴，陈丽蓉，等.外科围手术期抗菌药物应用的调查分析[J].中华医院感染学杂志，2007，17（3）：320.

[7]卫生部办公厅.关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知[S].2012-03-05.