应用六西格玛方法降低护理文书记录缺陷率

■ 陈姬雅 朱玲凤 缪 滔 陈海啸

护理文书是护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图案等资料的总称，是病历的重要组成部分，不仅能客观反映患者的实际情况，还可以真实地反映护士的理论水平和专业能力[1]。2011年6～12月笔者医院按《浙江省病历书写基本规范》标准对425份归档护理病历进行质量调查，结果示护理病历合格率92.5%（90分以上为合格），平均成绩91.2分，其中日常病情记录缺陷率达51%，严重影响护理病历质量。2011年10月至2012年9月项目小组应用六西格玛管理方法对其进行改进，取得了满意效果。

1 临床资料

跟踪收集2011年10～11月台州医院归档护理病历149份，收集每份护理日常病情记录缺陷内容、病历归属科室、记录护理人员、质控人员和质控方法，以此为基础数据，进行统计分析。

2 研究内容与方法

采用六西格玛的定义、测量、分析、改进、控制五步法，查找护理日常病情记录的质量关键点及流程中的缺陷，分析影响护理日常病情记录质量的关键因素，制定解决方案，并采取相应措施进行控制，对措施实施后的效果进行统计学差异分析。项目数据采用Minitab软件进行统计学分析。

2.1 定义阶段

根据项目的涉及范围确立项目组的团队成员，明确项目的质量关键点为归档护理病历中日常病情记录的质量。缺陷定义为每份归档护理病历中日常病情记录不符合质量标准扣分大于等于4分为缺陷。确定目标为：至2012年8月，护理病历日常病情记录缺陷率降至30%以下，护理病历合格率96%以上。改进前框架流程图见图1。

召集团队小组成员，通过头脑风暴法得出鱼骨图，对人员、方法、设备、材料、环境等多方面进行分析，找出可能影响护理病历中日常病情记录质量的相关因子。

2.2 测量阶段

根据护理病历中日常病情记录的内容，将质量关键点（Y）分解为：Y1病情变化记录、Y2心电监护记录、Y3特殊用药记录、Y4手术记录、Y5引流管相关记录、Y6补充及修正诊断，根据流程图和果因图提炼出可能影响因子（X）：X1书写科室、X2病历归属片区、X3书写护士、X4质控护士、X5书写班次、X6是否模板提取。设计专门的数据收集表，由项目小组成员分工负责，随机抽查2011年10～11月份档归护理病历149份数据进行汇总统计。

2.3 分析阶段

根据测量阶段收集的数据，采用MiniTab软件分析：护理日常病情记录缺陷率达51%，Z值1.475。说明改进的空间较大。

根据主效应图和Pearson 卡方检验得出，影响护士护理日常病情记录的显著因子有：X3书写护士、X4质控护士、X5书写班次、X6质控员是护理病历日常病情记录缺陷的影响因子。详见图2。

2.4 改进阶段

团队成员通过群策群力的方法，针对当前的主要影响因子提出整改方案及整改措施。

2.4.1 针对X3不同层次的书写护士是记录缺陷的影响因子作改进。司维美等提出只有提高低年资护士业务能力、健全护理记录质量控制体系、理顺抢救记录程序、加强护士的法制教育，才能保证低年资护士书写危重抢救护理记录的质量，确保护理记录在医疗纠纷中发挥有效的举证作用[2]。刘波等提出通过应用“护理文书书写质量反馈信息本”，强化了法律意识，转变了观念，实现了对护士人性化的管理，提高了护理文书书写质量[3]。从主效应图中可得知，高年资护士书写质量优于低年资护士，随着工作年限的增加缺陷率随之下降。改进措施：责任组长为病历质量主要负责人。科室建立病历缺陷登记本，每月分析、学习、改进。科室制定病历书写培训制定，病历培训纳入岗前培训之中。

2.4.2 针对X4质控护士是记录缺陷的影响因子作改进。从主效应图中可得知，首席护士质控病历缺陷低于其他护士。陈桂萍等提出提高护理记录书写质量，必须加强法律知识、业务知识的教育，提高护士整体素质[4]。改进措施：一对一带教提高其他护士质控能力；要求三四级护士在带教老师的协助下每月完成危重病历监控1～2份。危重、疑难、住院时间长的出院病历由首席护士质控或重控。表单式护理书写、3天内病历以当班护士质控为主。

2.4.3 针对X5班次书写是记录缺陷的影响因子作改进。从主效应图中可得知，夜间书写的缺陷影响病历质量。表格式专科护理记录单可大大减少护理记录时间及记录纸张页数，提高护理记录质量，且更能体现专科护理观察重点，利于了解患者的病情及诊疗护理进展，书写界面简洁明了[5]。改进措施：改变质控方法，科内开展日质控病历，要求当天上班首席班护士、护士长需对夜间的书写进行监控。在HIS系统护士站增加病历书写功能，简化病历质控的操作。循序渐进地在全院范围内推行表格式专科护理记录，借助临路径管理，实施临床护理路径信息化管理。每月对科室专科表格式护理模板进行修订和更新，方便提取使用。

2.4.4 针对X6不同院级质控员间监控结果差异作改进。质控小组对护理记录单书写质量的提高起到了关键的作用，确保了护理记录质量[6]。建立护理文书质量病区层级管理有利于提高科室护理文书质量，有效防范医疗纠纷的发生[7]。从主效应图中可得知，1号、3号、4号质控员的监控病历缺陷多于其他质控员。改进措施：对院级质控员进行标准解读与培训。举行标准解读和沟通会7场。组织质控员与临床科室面对面沟通会，对标准认识达成共识。根据病历监控的质量结合自身的需求于2012初对院级质控员进行调整。监控结果不合格或临床科室有异议的由专家进行复查。每月护士长会议上反馈。

2.5 控制阶段

在实施改进后，制定系列控制措施，确定最佳质量控制流程（图3），将调整的监控措施及培训方式制度化；加强管理人员的监控力度。2012年9月份随机抽查了100份归档病历，缺陷率波动在目标值内。

3 项目效果与评价

经过2个月的改进控制，2012年3～5月份进行了第二次数据采集，随机质控 242份归档护理病历。采用MiniTab软件计算得出：改进后护理日常病情记录缺陷率为24.8%， Z值为2.181。将改进前后两组数据作卡方检验，P＜0.05，结果显示改进前后存有显著差异，说明改进措施有效。

4 体会

护理病历是医疗文书的重要组成部分，不仅反映了护士对患者病情观察的记录过程，也体现了医疗机构的护理质量乃至管理水平。《医疗事故处理条例》、《侵权责任法》的颁布实施，不仅为护理文书的书写赋予法律效力，也将医院与社会对护理文书的重视提高了一个层次[1]。如何健全管理体制，做好实时监控，提高护理病历记录的真实性和完整性，临床护理人员一直探索努力。

六西格玛是一种顾客驱动的追求卓越绩效和持续改进的系统科学，它以TQM为基础，以“零缺陷”为目标，以六西格玛质量水平为标尺，以统计技术为手段，以突破性改进为方式，通过改进并优化过程[8]。本课题应用六西格玛方法对护理文书中日常病情记录的缺陷进行分析，寻找缺陷发生的根本原因，并予以处理，改进前后缺陷率从51%降至24.8%，Z值从1.475升至2.181，改进前后有显著性差异，保证了病历记录的质量，达到质量改进的目的。

[1]谢改莲,周雪.护理文书质量控制的研究现状与分析[J].中华护理教育,2012,9(2):89-90.

[2]司维美,马立群,陈淑慧.低年资护士书写危重抢救护理记录现状调查分析[J].国际护理学杂志,2010,29(4):575-576.

[3]刘波,于谨英,秦玉静."反馈信息本"在护理文书书写质量管理中的应用[J].中国护理管理,2010,10(7):85-86.

[4]陈桂萍,王艳,王加风.护理记录中潜在的法律风险及对策[J].中华现代护理杂志,2011,17(4):449-451.

[5]肖春秀,许乐,刘月芬.表格式专科护理记录单在优质护理示范病区中的应用效果,[J].中华护理教育,2011,8(12):551-553.

[6]蔡雷,王龙凤.护理病历质控小组在提高护理记录质量中的作用[J].护理实践与研究,2011,8(23):86-88.

[7]屈红,王青丽,翁平,等.病区层级管理在护理文书质量管理中的应用[J].中华护理教育,2010,7(8):374-375.

[8]李文超.六西格玛管理的理论基础和创新[J].湖北工业大学学报,2007,22(6):40-43.