利用信息技术开展合理用药管控的探索

■ 徐 萍 胡锡浩 朱素燕 陈江飞 刘 瑶

2012年初浙江省为进一步提高医务人员的合理用药水平，提升患者和社会对医疗服务的满意度，在全省卫生系统开展实施以“保障质量、改善服务、公开透明、提高效能”为主题的医疗服务阳光用药工程。作为宁波地区首批三级甲等综合性医院，我院为配合上级卫生行政部门推进的阳光用药系列建设活动的统一部署，投入专项资金和技术力量，结合医院的实际情况，完善了医院合理用药管理系统，充分利用信息化技术，并借助PDCA循环的管理方法，逐步形成了事前干预、事中控制和事后分析相结合的“三位一体”的具有我院特色的合理用药监管体系。

1 研究对象和方法

1.1 研究对象

我院临床用药过程中存在的各种不合理现象，根据其不合理的严重程度和需要改善的迫切性，初步锁定三大类不合理用药现象:（1)居高不下的门急诊输液使用率；（2）多种药理作用相近或相同的中（成）药联合使用；（3）门急诊处方中存在的各类低级错误。

1.2 研究方法

1.2.1 PDCA循环。合理用药是保障患者用药安全的重要因素，也是构成医疗安全、提高医疗质量的一个重要环节，借助PDCA循环的管理手法，通过计划、实施、检查和处理4个环节，对临床合理用药水平进行螺旋式提高，从而使管理对其起到积极的推动作用。

1.2.2 实施步骤。（1）计划阶段(P)：调查我院临床用药的现状，从中找出管控切入点，制定计划对策和实施方案。（2）实施阶段(D)：根据我院用药实际情况，进行临床用药合理性判定方法的规则设定探索。（3）检查阶段(C)：建立临床用药合理性规则，并对其设置的有效性进行审核评价。（4）处理阶段(A)：合理设置各级警示，充分发挥系统对不合理用药的干预和拦截功能。再次进行临床用药的现状调查，确认合理用药管控措施的效果，并从中发现和锁定下一个循环需解决的目标。以上4个阶段须环环相扣，不能中断。而且每一个循环都要紧密衔接，周而复始。将合理用药从原有水平提高至新的阶段，切实保证患者用药安全和医疗质量的持续改善和提高。

2 合理用药管控措施的实例说明

2.1 降低居高不下的门急诊输液使用率

根据WHO制定的标准,发展中国家平均处方注射剂使用百分率应为13.4%～24.1%。门诊注射剂使用比例是合理用药评价中的重要指标，注射剂尤其是静脉输液的过度使用，不仅增加了患者的治疗费用，而且也导致了医疗资源的浪费，更为重要的是增加了药品不良反应(ADR)的发生率，而ADR发生率相对较高的品种就集中在各类抗菌药物注射剂。如何破除这一怪现象，这已成为整个卫生系统的热门话题。

图1 我院HIS系统中用药管理权限设置

图2 2012年4月-7月我院急诊输液处方数明细

经过对我院门急诊输液使用率的现状调查（P阶段），发现严格控制门急诊抗菌药物输液使用指征是实现降低其输液率的一个很好切入点，故自2011年6月起，我院在宁波地区首家推出用药管理权限设置，即通过医院的“药库管理系统”对逐个药品设置黑白名单，来实现限制和允许部分专科、医生使用某些药品的功能（见图1）。“黑白名单”的应用实现了药品使用的精细化控制和定向管理功能，通过对近几十种门诊使用的药物尤其是抗菌药物注射剂品种进行设限，在保证临床用药安全的前提下，确实大大降低了门急诊输液的使用率，同时门诊抗菌药物使用也随之下降，可谓一举两得（D和C阶段）。但在随后一年多的实施过程中，我们又发现单纯靠用药权限设置还不能确保门急诊输液使用率的持续下降，因为在对2012年6月-7月份的门急诊输液使用率的再次现状调查时（A阶段）发现，随着夏季高温季节的来临，门急诊输液率又有大幅反弹，尤其是急诊（见图2），所以我们再次对门急诊输液处方结构进行深入分析，决定运用医院新的合理用药管理系统，增加设置对同病人同天开具含2种及以上抗菌药物输液处方系统不能保存通过的规则，同时加强院内宣教和培训，从而重新使我院门急诊输液使用占比呈现逐月下降趋势（见图3）。

图3 2010-2012年我院门急诊输液使用占比

2.2 限制多种药理作用相近或相同的中（成）药联合使用

根据卫生部和国家中医药管理局制定的《中成药临床应用指导原则》有关中成药联合应用的相关原则，通过对2012年上半年我院门诊处方用药结构的现状调查，发现个别专科医师在同张处方中开具3种或4种药理作用相近的中成药比较常见，故我们也借助合理用药管理系统，运用PDCA循环的手法，有效设置相应的用药规则，即对同病人同天所有医师开具的处方进行合并审核，并限制2种及以上药理作用相同或相近的中成药处方保存通过，经有效性审核评价确认有效后，又把此项管控措施延伸到住院医嘱，对所有活血类中药注射剂的联合使用进行了警示设置（见图4），成效明显。

图4 住院医嘱中对活血类中药注射剂联合使用的限制

2.3 预防门急诊处方中存在的各类低级错误

我院门诊处方点评小组在每月开展的门急诊处方点评中经常发现，各类低级错误处方发生率总是居高不下，分析其产生原因不外乎以下几种：（1）临床应用中药品更新换代快，医生难以及时全面掌握新药的药代动力学和药物相互作用等知识；（2）门诊医生每天接诊病人数较多，开方后未能很好执行查对；（3）个别医师电脑录入操作技能不熟练等。鉴于上述调查现状，我们首先尽快完善了合理用药软件系统中所有我院临床在用的1千多个品规药品的信息实时查询功能，然后再针对各类低级错误处方现象，通过逐类设置规则在医生工作界面上以各种警示框的形式来进行事前提醒和拦截，经过3个月的试行，大大降低了各类低级错误处方发生率，尤其对设限的错误处方已达到“零发生”，截止目前，我院利用合理用药管理系统已逐步完成所有外用制剂的单次给药剂量干预、给药途径干预、诊断干预、抗菌药物和中成药使用个数干预等，因用药禁忌干预需要逐个品种设置（见图5），正在进行中，合理管控总体成效明显。

3 结语

用药安全是系统工程，保障用药安全是医务人员的共同责任，毕竟医疗安全工作的好坏直接关系到医院的社会形象和社会信任度，只有确保患者在就医过程中的用药安全，才能全面提升医疗质量，实现优质医疗服务。所以，医师、药师、护师和信息技术工程师四者的有效沟通、互相支持，才能确保用药安全。另外，医院还需要从建立和完善用药安全质量管理系统、优化流程和规范个人行为等多方面予以加强，而PDCA循环正是一种符合需求、行之有效的管理手段，两者的有机结合确实可以有效地促进临床合理用药水平的持续改善和提高。

[1]浙江省卫生厅.关于印发浙江省卫生系统医疗服务阳光用药工程实施方案的通知[EB/OL].(2012-3-20)[2013-2-25].http://www.zjwst.gov.cn/art/2012/3/20/art_262_181572.html.

[2]Deming WE.The new economics：For industry，government and education[M].Cambridge MA：MIT CAES，1994：123.

[3]World Health Organization.How to Investigate Drug Use in Health Facilities：Selected Drug Use Indicators[R].Geneva：WHO,1993:74.

[4]国家中医药管理局.关于印发中成药临床应用指导原则的通知[EB/OL].(2010-6-30)[2013-2-28].http://www.satcm.gov.cn/web2010/zhengwugongkai/yizhengguanli/yiyuanguanli/2010-10-11/10176.html.

[5]中国医院协会.实施患者安全目标指南(2009-2010版)[M].北京:科学出版杜,2010:83-87.