护理电子病历的开发与应用

◆谭佳丽 张 帆 邹 芳

谭佳丽 张 帆 邹 芳

西安市第一医院 陕西 西安 710002

随着医院信息系统(HIS)不断完善，病历电子化已是必然趋势。护理病历作为医疗档案的重要组成部分，实现电子化尤为重要。我国自20 世纪90年代开发医嘱处理系统以来，护理信息系统也逐渐应用于护理工作。护理电子病历具有书写快捷、格式规范、记录清晰、共享性强等优点，可提高护理工作效率及护理病历质量。但是，护理电子病历尚存在缺少统一信息标准和标准化专业术语以及软件可操作性欠缺等问题。西安市第一医院结合工作实际开发了适宜医院的护理电子病历，目前已在临床科室应用，并取得了良好效果。

1 设计背景

2011年，西安市第一医院的信息系 统(HIS)、LIS 及PACS 更 新后，医生病历、检查检验等都已经实现了电子化。临床路径、无线护理也将紧跟其后上线，这使得护理电子病历的规范化更加迫切。医院千兆网速、高端服务器、成熟的数据库等都为护理电子病历的开发和应用提供了良好平台。

2 设计思路

根据医院现有数据库软件及数据处理量情况，采用强大的Oracle 11 及PowerBuilder 9.0。

2.1 整体护理模块

2.1.1 入院评估单 入院评估单是重要的医疗文书。根据病历书写规范，入院评估单除了病人的基本信息以外，还包括病人的“专科情况”。我们将全院评估单进行了汇总，各科室根据自身特点制作模板。

入院评估单中模板分为两种:一种是不同科室根据专科情况制作不同模板。如眼科关注的是病人的视力、充血等情况;而产科关注的是病人的羊水、出血、宫缩等。另一种是同科室根据病种制作不同的模板。例如老年病科制定了糖尿病和心梗2 个病种的模板。

入院评估单中的基本信息如姓名、住院号、ID 号、年龄、籍贯、入院诊断、入院时间、护理等级等由系统自动提取，从而避免了重复劳动，减少了护士工作量。既往史、入院方式、学历、自理能力、过敏史、吸烟、营养、皮肤等以单选钮及复选钮的形式出现，护士只需要点一下鼠标就可以选择。选择比较多的选项，系统会自动默认，没有的选项可以手工录入。体温、脉搏、血压等以文字方式手工录入。

根据科室专科特点做成复选钮，同时支持手工录入。评估完成并保存后，系统会记录评估护士姓名及评估时间。各科室评估单必须填写完整，否则保存时会给出提示。

2.1.2 护理记录单 护理记录单是护理文书的重要组成部分，是重要的法律文书。护理记录单的基本信息如病人姓名、住院号、年龄、科室、床号等由系统自动提取。护理记录单打印后必须由责任护士手签。各科室根据病种不同将护理记录单做成不同模板，见图1、图2。

图2 心内科病人护理记录单截图

为保证护理记录单的完整性与准确性，对护理记录单必填项目进行限制。护理记录单日期不可修改，当天护理记录必须当天完成。所有护理记录审核后打印，审核后所有信息任何人不能修改。

2.1.3 健康教育 医院目前共收录了228 个病种的健康教育内容，根据病种自动链接相关内容。每一位住院病人只有在完成出院教育后才能出院，否则病人出院时会给出提示。这在一定程度上避免了健康教育填写不完整的现象。

2.2 护理质量管理模块

(1)护士在输入护理相关指标及护理记录时，实时监控系统实时监控，并给出提示，从而避免了错误发生。

(2)责任主管护师每天早晨交班前对病历进行检查，特别是新入院、危重患者、抢救患者，系统将自动列出。检查完成后责任护士需要电子签证才能通过。

(3)护理部可以随时调取护理病历进行点评，发现问题随时通知科室，并将优秀的病历传给各个科室供大家学习。

2.3 安全防护模块

2.3.1 用户口令唯一性 利用HIS 系统的授权保密功能，每人分配一个账号，并使用密码登陆，3 次未正确输入密码将禁止使用，需本人到信息中心解锁。

2.3.2 根据职务确定权限，修改权限保留痕迹 根据护士的职务和职称分5 个权限等级，上级护士可以打开下级护士的记录，可以对不合格的内容进行修改，但不能删除，同时将保留修改痕迹。

2.3.3 病历管理 实行双规制管理方法，即纸质病历打印的同时收集电子病历。纸质病历打印后必须有责任护士及护士长手工签名。电子病历提交到病案室后将不能修改，只能借阅学习。

2.4 其它护理工作模块

此模块主要完成护士的排班、人员管理、交流学习、通知下达等辅助工作。

3 实施效果

3.1 提高了护士工作效率

护理电子病历的应用使得护士工作量大大减轻，原来1 个小时的工作量，现在10 分钟就能完成。护士长的排班、抽检等相关工作也节省了三分之二的时间。护理部下达通知、人员检索等只需轻点几下鼠标就能完成。

3.2 提高了护理质量

经过1年的临床应用，实现了信息采集、传输、加工、保存、维护的网络化管理，从而使护士工作更加规范化、标准化，提高了护理记录的准确性和科学性。同时，表单化的设计、实时监控警示系统使护理病历更加整洁、清晰，避免了以前涂改、字迹不清、内容不全等问题。护理电子病历上线后，护理部可以随时抽查病历，有问题随时通知科室。

3.3 提高了病人满意度

护理电子病历上线后病人可以随时查看护理电子病历，了解自己病情。同时护士工作量大大减轻，护士有更多时间用在病人身上，提高了病人满意度。

3.4 方便医生工作

医生工作站可以随时查看护理电子病历，掌握病人治疗执行情况，便于治疗方案的跟进，从而避免了工作脱节。

3.5 减少医疗纠纷

护士病历电子化后，护士必须按时完成护理文书，延期将不能录入。电子病历的纠错监控机制也避免了护士笔误现象，签字后病历将冻结不能修改。这在很大程度上保证了护理电子病历的可信度，使其更具法律效应，一定程度上避免了纠纷的产生。

4 讨论

本系统自投入临床以来，基本达到了预期效果，也为后期的无线护理、临床路径及护理腕带系统的上线打下了坚实基础。但在实施中仍碰到一些问题，(1)护理记录单模板的制定标准问题。由于各科室不同病种关注的指标不同，一个科室一个统一的模板的策略，导致试点科室还需要手工记录个别病种。程序修改后，改为以病种为单位制作护理记录单模板的策略，使模板的实用性增强。(2)护理电子病历质量控制系统需不断改进。试运行期间只是对填写的时间、护理记录单的修改等做了质量控制。但上线后发现在录入时仍然会出现差错。针对这种情况，我们增加了不规范录入的实时监控系统，并由多级护士审核签字，使系统更加严密，可操作性更强。

我们还将在实践中不断完善本系统，进一步规范护理病历的书写，以使护士回归到有效的护理实践中，减少护患纠纷，促进护理质量不断提高。

［1］马春丽，李武平.护理电子病历发展现状与对策［J］.护理学报，2012，19(4):17－19.

［2］刘玉屏，韩 蔚，雷冬英.医院信息系统护理电子病历的开发与应用［J］.护士进修杂志，2006，21(1):34－35.

［3］陈薇薇，于 敏，蒯 颢，等.护理电子病历系统的开发与应用［J］.医学信息杂志，2010，31(11):21－23.

［4］吴伟斌，肖 强，陈联忠，等.电子病历系统的研究与开发［J］.中华医院管理杂志，2004，20(4):206－209.

［5］黎 华，何凤荣，苏海明.环节质量控制在护理电子病历质量管理中的应用［J］.现代临床护理，2010，9(7):73－75.

［6］黄智勇，王 杰，周宏宇，等.护理病历信息系统的开发与应用［J］.护理管理杂志，2010，10(1):68－69.