老年结直肠癌的临床和病理特点及其预后分析

陈念 莫阳 冷大跃 王永恒 熊婓 刘欢

结直肠癌是常见的恶性肿瘤，全球每年约有102万新发病例，导致约53万患者死亡。2000年我国约有14．6万结直肠癌新发病例及7．87万患者死亡，发病率居我国恶性肿瘤的第3位，占癌症死因的第5位［1］。我国结直肠癌发病率有逐年上升的趋势［2-4］，虽然青年结直肠癌的发病率上升较明显，但结直肠癌仍多见于中老年人［5-6］。为探讨老年直肠癌的临床、病理及预后，本研究对84例65岁以上老年结直肠癌资料进行生存分析和预后的多因素分析。

资料与方法

一、一般资料

收集湖南中医药大学第一附属医院普外科自2005年1月至2009年12月诊断为结直肠癌且接受手术治疗的84例患者完整临床和病理资料。其中男48例，女36例;年龄65～82岁，平均年龄71．38岁，男女比例为:1．3∶1．0。手术后组织病理检查证实为结直肠癌。

二、治疗方法

全组患者均经手术治疗，根治性切除术64例，其中腹会阴联合直肠癌根治术(Miles术)15例，经腹腔直肠癌根治术(Dixon术)21例，左半结肠癌根治术17例，右半结肠癌根治术11例;行姑息性手术20例，其中局部肿瘤姑息性切除术12例，单纯性造瘘术8例。化疗方案以氟脲嘧啶为主，辅以其他化疗药物。

该研究项目经本院伦理委员会批准，术前患者均签署了知情同意书。

三、随访方法

患者术后2年内每3个月随访1次，2年以后每6个月随访1次，建立完整的随访个人档案。患者生存时间为从手术后至死亡的时间。随访方式采取门诊复查、电话随访、电子邮件随访和信件随访相结合的方式。

四、统计学分析方法

应用SPSS19．0统计学软件进行数据分析，以P＜0．05为差异有统计学意义。各组间相关因素比较采用χ2检验，应用Kaplan-Meier法进行生存分析，多因素分析采用Cox风险比例回归模型计算。

结 果

一、临床表现

本组患者临床表现以血便为主，其中大便带血或脓血便 52例(61．90%)，肛门坠胀感 40例(47．62%)，腹痛 39 例(46．43%)，腹胀 32 例(38．10%)，排便习惯改变 28 例(33．33%)，肠梗阻16 例(19．05%)，腹泻15 例(17．86%);大便变细8例(9．52%);便秘 7例(8．33%);腹部包块 6 例(7．14%)，无症状查体者 4 例(4．76%)。

二、发病部位

84例结肠癌患者中，发病部位在直肠为37例(44．05%)，在乙状结肠 26 例(30．95%)，在回盲部11例(13．09%);在肝曲4 例(4．76%);在降结肠3例(3．57%);在横结肠 2 例(2．38%);在脾曲 1 例(1．19%);多发性结直肠癌(2个或2个以上部位)2 例(2．38%)。

三、病理组织类型

按大体分型分类:溃疡型37例(44．05%)，隆起型35 例(41．67%)，浸润型 12 例(14．29%)。按分化程度分类:高分化癌27例(32．14%)，高中分化癌24例(28．57%):中分化癌 24 例(28．57%)，低分化癌9例(10．71%)。按组织学分型:腺癌73例(86．90%)，黏液癌 8 例(9．52%)，印戒细胞癌3例(4．76%)。

四、生存分析

结直肠癌预后及TNM分期:自手术之日起至2012年10月30日止为随访时间，老年结直肠癌总体生存率1年以上为91．67%，3年以上为73．81%，5年为以上57．15%。根据TNM分期，Ⅰ期28例(33．33%)，Ⅱ 期 16 例(19．05%)，Ⅲ 期 24 例(28．57%)，Ⅳ期16 例(19．05%)。1 年以上生存率I期为 96．43%，Ⅱ期为 93．75%，Ⅲ期为91．67%，IV期为81．25%;3年以上生存率I期为92．86%，Ⅱ期为81．75%，Ⅲ期为 66．67%，1V 期为44．75%;5 年以上生存率I期为89．29%，Ⅱ期为75．00%，Ⅲ期为41．67%，1V 期为 12．50%(图 1)。

五、多因素分析结果

将性别、肿瘤部位、年龄、手术方式、病理分型、组织学分化程度、TNM分期、化疗等因素引入Cox模型，采用向后逐步回归法筛选协变量。结果显示，年龄、手术方式、病理分型、组织学分化程度、TNM分期、化疗是影响预后重要的独立因素(表1)。

六、中青年组与老年组的情况比较

1 84例结直肠癌患者手术后生存时间(Kaplan-Meier法)

将我院同期住院手术治疗的中青年结肠癌患者(年龄＜65岁)75例与84例老年患者(年龄≥65岁)的两组病历资料经χ2检验，在性别(χ2=0．099，P=0．630)、梗阻情况(χ2=0．539，P=0．349)、肿瘤部位(χ2=0．719，P=0．292)、手术方式(χ2=0．379，P=0．827)方面，差异无统计学意义(P ＞0．05);在肿瘤大体分型(χ2=10．652，P=0．005)、组织学类型(χ2=29．466P ＜0．001)、分化程度(χ2=6．806，P=0．033)、淋巴结转移(χ2=6．933，P=0．031)、肿瘤浸润深度(χ2=7．983，P=0．018)、TNM 分期(χ2=9．720，P=0．021)及远处转移方面(χ2=5．165，P=0．023)，差异有统计学意义(P ＜0．05，表2)。

讨 论

本组共84例结直肠癌患者，平均年龄71．38岁，男多于女，临床症状以大便带血或脓血便、腹痛、大便习惯或性状改变为常见症状。其部位发生于直肠及乙状结肠者，以大便带血或脓血便、排便习惯改变为主要症状;左半结肠的肠腔较为狭窄．右半结肠的肠腔较宽．理论上左半结肠癌容易出现大便性状改变，往往比右半结肠癌较早就诊。本组资料中右半结肠癌的患者多伴有腹部胀痛及梗阻症状，可能与肿瘤多发生于回盲瓣部位有关，回盲瓣肿瘤占右半结肠癌的73．33%。本研究对影响结直肠癌预后因素的分析结果显示年龄、手术方式、病理分型、组织学分化程度、TNM分期、放化疗是影响预后的独立因素，这与陈创奇等［7］的结论相似。从年龄上来看，年龄较轻患者病情发展相对较快，年老患者病情发展缓慢，但是年老患者伴有其他慢性疾病较多，本组研究中相对75岁以下65岁以上患者预后较75岁以上年迈患者预后好。从治疗方式上看，根治术术后患者生存率比姑息手术和减状手术患者高，说明结直肠癌手术疗效最好的是根治性切除，只要情况允许，应尽量争取行根治性切除术。从组织学分型和分化程度来看，老年结直肠癌患者组织学分型中以腺癌为主，分化程度以高分化为主。虽然影响患者预后的因素众多，但结直肠癌的手术方式及临床TNM分期仍然是主要因素，而化疗可明显提高患者的预后。

本研究显示老年患者与中青年患者相比，肿瘤大体分型、组织学类型、分化程度、淋巴结转移、肿瘤浸润深度、TNM分期有统计学差异，而性别、梗阻情况、肿瘤部位、手术方式无统计学差异。Savas等［8］报道．结肠癌患者肿瘤的发生部位受年龄影响．年轻患者肿瘤多位于右半结肠，而40岁以上的患者肿瘤多位于左半结肠和直肠，但本组资料中青年与老年患者均多发生于直肠及乙状结肠，比较无统计学意义(P ＞0．05)，这与丁培霖等［9］的研究相似。本组资料中年龄小于65岁的中青年患者中黏液癌的比例占37．33%，低分化癌比例占16．00%，高于年龄大于等于65岁的患者， 提示中青年患者结直肠癌恶性程度高，与多位学者研究结论相似［10-13］。O’Connell等［14］报道，1991 年至 1999 年全美11 778例直肠癌患者中，青年组Ⅲ、Ⅳ期患者占44．4%，而老年组Ⅲ、Ⅳ期患者占33．6%，在本研究中中青年Ⅲ期和Ⅳ期也同样高于老年组，与高纪东等研究相似［15］。研究结果提示，造成青年直肠癌预后不良的主要原因是病期相对较晚，再者本院中青年患者多为农村就诊患者，相对医疗条件有限，早期发现受限，农村癌症普查可提高就诊率，从而早期就诊提高生存率。

表1 84例65岁以上老年结直肠癌患者临床和病理变量的Cox回归分析

表2 65岁以上与65岁以下结直肠癌患者的临床病理特点比较(例数)

综合以上分析，早发现、早治疗是防治结直肠癌的关键。本研究通过对84例结直肠癌患者的临床特点和预后因素的分析，发现年龄、大体分型、手术方式、是否综合治疗、TNM分期、分化程度是影响预后的因素。为结直肠癌的治疗和预后判断提供了有益的参考依据。

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