经肛门内镜下手术治疗直肠腺瘤和早期直肠癌

任辉 宫路路 刘晶晶 张国锋 房学东

直肠肿瘤的手术治疗一直是普通外科临床研究的热点。直肠管状腺瘤、绒毛状腺瘤或早期直肠癌，如果通过传统的经腹会阴联合切除术(abdominal perineal resection，APE)或低位前切除术(low anterior resection，LAR)治疗，并发症发生率较高。德国Buess等［1］发明了直肠肿瘤经肛门切除的微创手术(transanal endoscopic microsurgery，TEM)。TEM微创手术显露术野良好、切除精确，能获取理想的病理标本。吉林大学第二医院院2011年6月至2012年6月，行TEM治疗直肠肿瘤患者21例，取淂满意的治疗效果。

资料与方法

一、临床资料

21例直肠肿瘤患者中，男性7例，女性14例;年龄35～78岁，平均56岁。主要临床症状:大便习惯改变16例(76．2%，16/21)，间歇性大便带血11例(52．4%，11/21)，下腹部隐痛 6 例(28．6%，6/21)。肿瘤距肛缘距离4～15 cm，平均8 cm;肿瘤直径 1．5 ～8．0 cm，平均3．0 cm;肿瘤占据肠腔周径10%～70%，平均30%。术前直肠增强核磁扫描检查评价T2期2例:1例78岁合并陈旧性心肌梗死及严重的糖尿病，1例75岁合并严重的慢阻肺和多发腔隙性脑梗死，术前评估提示无法耐受传统的根治手术，遂行TEM术。所有病例术前常规行纤维结肠镜检查，排除多原发肿瘤，明确肿瘤的位置和大小，并取活检;常规行直肠肛门生理检查排除肛门括约肌功能不良。

病例选择标准:直肠绒毛状腺瘤或早期直肠癌(Tis或T1期)，距肛缘4～15 cm(TEM直肠镜所能充分到达的范围)的患者，均采用TEM根治性局部切除术。T2期及以上的直肠肿瘤原则上行传统的LAR或APR手术，但个别高龄或有严重合并症的病人亦选择TEM行局部全层切除。

该研究项目经本院伦理委员会批准，术前患者均签署了知情同意书。

二、手术方法

1．器械:由特殊的手术直肠镜、专用手术器械和显像系统构成。特殊直肠镜(德国Richard Wolf公司产品，型号8840)，外径4 cm，轴长12～20 cm，适用于切除距肛缘20 cm以内的直肠肿瘤(最佳距离5～20 cm)。前端为斜口，操作时可正对病灶，有利于扩大视野。后端有一操作面板，有3个用特制橡胶袖套密封的通道供专用手术器械插入，另有1个通道供立体视镜使用。特殊直肠镜利用双球关节活动臂装置(Martin臂)固定在手术台上。立体视镜上有一接口连接光源，并附一注气孔和注水孔。立体视镜提供放大3倍的手术视野图像，另有一接口可连接图像监视器的照相机，犹如常规腹腔镜系统。专用手术器械包括:特制的镊子、持针钳、剪刀和吸引器头，能到达不同的病变位置，特制的针形高频电刀、注射针、银夹施夹器和5 mm超声刀等。

2．术前肠道准备:采用3L聚乙二醇清洁肠道，术前三日口服庆大霉素及甲硝唑片。术前30 min静脉预防性应用抗生素。

3．切除方法:根据肿瘤位置选择合适的手术体位，原则是使直肠镜插入后肿瘤尽量位于视野右下方(如肿瘤位于膝胸卧位3、6、9和12点钟方位，将分别采用右侧卧位、俯卧位、左侧卧位和截石位)。经肛门插入直肠镜并调节位置，保持CO2充气状态，最大速率为6 L/min，直肠腔内的CO2压力可自动调节保持在 12 ～15 mmHg(1 mmHg=0．133 kPa)，以防结肠过度扩张。在立体视镜和腔镜系统下，先于瘤体的基底部注射1∶200000肾上腺素溶液以减少出血并抬高黏膜。切除边界(距肿瘤边缘约1 cm)先用针形电刀电灼标记。沿着预设的标记线进行精确的切除可以保证肿瘤在合适的切缘下被完整切除。对于未癌变的腺瘤(T0期)，施行黏膜下切除。如果术前活检提示为恶性，应用超声刀施行全层切除。保证标本的完整性，而且有1 cm的切缘。切下的肿瘤标本周边平展，用多枚大头针固定在一小块聚乙烯泡沫上，经福尔马林溶液处理后立即送检做病理分期。腔内缝合手术创口:先在体外将1根8～10 cm长3-0可吸收Vicry缝线的尾端用银夹固定，经特殊直肠镜送入直肠腔内，从创口一端开始，行单层连续不锁边缝合，直至创口闭合，缝线另一端再用1银夹固定，剪下缝针并退出。如创口较大或缝合困难，可用2根或多根缝线分次缝合。

结 果

手术时间45～160 min，平均90 min。术中出血量0～60 ml平均15 ml。术后病理诊断:直肠腺瘤11例(T0期，直肠绒毛状腺瘤8例和广基底管状腺瘤3例)，原位癌(Tis期)5例，早期侵袭性癌(T1期)3例，T2期2例(表1)。所有肿瘤获完整切除，切缘均阴性。

表1 直肠肿瘤患者术前和术后肿瘤分期比较

21例患者术后均未经特殊止痛处理，术后3 d开始进少量流质饮食，然后逐渐过渡到正常饮食，肠道功能恢复后出院。术后住院时间1～7 d，平均4 d。5例术后伴发热，最高达39．2℃，其中2例通过物理降温方法，口服退烧药物治疗后自行缓解，另3例经过加用抗病毒药物后2 d内体温恢复正常。急性尿潴留1例，经导尿后缓解。2例因服用阿斯匹林于术后第3天发生继发性出血，经局部油纱条压迫止血，禁食以减少排便刺激，自愈，术后7 d出院。

因直肠较固定，MRI检查显示直肠十分理想，能较清楚地显示直肠的黏膜层、肌层结构，对T1期肿瘤评价确切，术中快速病理及术后病理回报2例腺瘤点状癌变，调整到Tis期;3例T1期术后病理证实为Tis期。T2期肿瘤准确评价符合pT2期。所有pT1和pT2期的病人均被建议接受术后辅助放化疗，但均由于高龄或慢性合并症而拒绝放疗，进行口服卡培他滨化疗。

21例患者持续随访过程中，术后6个月及以上的20例患者随访期间行纤维结肠镜检查，均未发现肿瘤原位复发。1例术后10个月发现乙状结肠带蒂管状腺瘤(直径0．7 cm)，经内镜下电烧切除。

讨 论

直肠肿物是普通外科常见的疾病。较小的良性肿物可在行纤维肠镜检查时切除。直径较大、广基的良性肿瘤和早期的恶性肿瘤均需外科手术干预。通常采用的术式有经肛门入路手术、Kraske术、Mason术和腹腔镜手术，但都有适应证有限、操作困难、创伤大、并发症多等问题［2］。TEM是一种安全、有效的治疗良性直肠腺瘤和早期直肠癌的方法。TEM兼备了内镜、腹腔镜和显微手术的优点，有较低的并发症发生率和较短的术后住院时间，而且能最大限度地保留肛门，避免施行乙状结肠造口术［3］。

TEM可以根据肿瘤的术前分期选择不同深度的切除方式，再根据术后病理情况决定是否采取进一步治疗。行全层切除有利于明确肿瘤分期，我们对各种T分期的直肠癌均采用全层切除，都取得了准确的病理分期。

TEM的适应证:瘤体最大径＜1．5 cm的无蒂广基型良性直肠腺瘤，尤其是绒毛状腺瘤最适合应用TEM治疗。一般肿瘤占据肠腔应在3/4周以内。TEM特殊器械的设计使这项技术能够切除位于距肛缘5 cm～20 cm距离的直肠肿瘤。对于直肠原位癌(Tis期)或T1期低复发危险的直肠癌(如肿瘤高、中分化，瘤体小，活动度大)［3］也是 TEM手术的适应症，虽然，T1期、T2期及以上的直肠癌，在局部切除术后有较高的复发机会，但是对于那些有高手术风险的患者，如高龄或有严重合并症者，TEM仍然是一种理想的治疗方法［4］。

但是，TEM并不适于所有的直肠肿物。由于距肛缘较近的肿瘤，其手术视野好、操作性强，没有必要行TEM手术。有争议的是恶性直肠肿瘤的治疗，直肠肿瘤的淋巴转移率同肿瘤分化程度、血管侵犯和浸润深度密切相关［5］，TEM是局部切除，无法清扫淋巴结，给肿瘤根治带来了隐患，所以是否应用TEM治疗直肠恶性肿瘤现尚存争议。

TEM的禁忌证:T1期高复发危险或者更后期(例如T2期或以上)的直肠癌，如果并非出于姑息治疗的目的则不适宜行TEM;同时多原发性结直肠肿瘤也是TEM的禁忌证，术前应行全结肠镜、多排螺旋CT或MRI检查予以排除;腹膜反折以上直肠前壁的肿瘤应为相对禁忌证;肛门括约肌功能不良的患者不宜行TEM。在我们的研究中，全组患者随访期间，没有直肠系膜和淋巴结局部复发征象。

因直肠较固定，MRI检查显示直肠十分理想，传统的诊断方法多为指诊、直肠镜、钡灌肠等检查，但其用于直肠癌分期诊断，准确性较低，随着近年影像学的发展，MRI检查在直肠癌的诊断及分期中发挥越来越重要的作用。运用MRI检查等影像学手段对直肠癌进行早期诊断并准确分期十分必要。虽然昂贵的价格使MRI不能成为对可疑直肠癌患者检查的首选方法，但其具有无创性、高的软组织分辨率、多方位成像和扫描野大等优势，所以精确的MRI检查对于肿瘤的术前分期十分重要［6］。

我们发现术中应用5 mm超声刀产生的烟雾要比高频针形电刀少，而且止血效果好。行全层切除的患者常出现术后发热的症状，大部分患者能够自行缓解，如不缓解，可应用抗生素加抗病毒药物如喜炎平等，应用48 h后体温可恢复正常。我们推测这种现象可能是由于肠道内的细菌一过性入血和患者免疫力一过性低下导致的炎症反应所致。标本取出后，术者、助手及器械护师均更换手套，更换器械。应用42℃蒸馏水经加氟尿嘧啶局部冲洗。应用石蜡纱布适度压迫创面止血并留置肛管。我们建立TEM手术患者的详细数据库，包括肿瘤的大小、位置、距肛缘的距离、肿瘤占据肠腔周径的比例，以及完备的术后随访系统。

总之，TEM是一种较新的直肠局部治疗手段。在准确把握手术适应证的前提下，TEM是一种治疗直肠肿瘤有效且创伤小的术式。

［1］ Buess G，Theiss R，Günther M，et al．Endoscopic surgery in the rectum．Endoscopy，1985，17(1):31-35．

［2］ Asencio Arana F，Uribe Quintana N，Balciscueta Coltell Z，et al．Transanal endoscopic surgery with conventional laparoscopy materials:is it feasible?Cir Esp，2011，89(2):101-105．

［3］ 林国乐，蒙家兴，邱辉忠．经肛门内镜显微手术．中华胃肠外科杂志，2006，9(4):366-369．

［4］ Sgourakis G，Lanitis S，Gockel I，et al．Transanal endoscopic microsurgery for T1 and T2 rectal cancers:a meta-analysis and meta-regression analysis of outcomes．Am Surg，2011，77(6):761-772．

［5］ Simunovic M，Smith AJ，Heald RJ．Rectal cancer surgery and regional lymph nodes．J Surg Oncol，2009，99(4):256-259．

［6］ Kaur H，Choi H，You YN，et al．MR imaging for preoperative evaluation of primary rectal cancer:practical considerations．Radiographics，2012，32(2):389-409．

任辉，宫路路，刘晶晶，等．经肛门内镜下手术治疗直肠腺瘤和早期直肠癌［J/CD］．中华结直肠疾病电子杂志，2013，2(3):119-122．