中医分期治疗视网膜静脉阻塞的血流动力学研究

陈日红 赵 斌 翁文庆 陆海娟

视网膜静脉阻塞（RVO）是常见的视网膜血管病，其特点是视网膜静脉迂曲、扩张，视网膜内出血、水肿、视盘水肿等，严重影响视力。本病病因比较复杂，常由多种因素造成，血液流变学和血流动力学改变与此有关。本文就60例患者进行分期治疗，并对各期患者血流动力学指标的改变进行了检测分析。

1 资料与方法

1.1 观察对象

选择2011年1月至2012年3月就诊于我院眼科门诊或住院的视网膜静脉阻塞患者60例（60眼），其中男27例，女33例；右眼38只，左眼22只，均为单眼发病，病程均小于2个月。患者年龄在43至69岁之间，平均年龄为56岁。所有病例均由FFA诊断，中医分为三期，即出血期，瘀血期及干血期，其中出血期18例 18眼，BRVO 14例 14眼，CRVO 4例4眼；瘀血期36例36眼，BRVO 22例22眼，CRVO 14例14眼；干血期6例6眼，均为BRVO。

1.2 诊断标准

诊断标准参照全国高等院校教材第5版眼科学〔1〕，根据视力、眼底及荧光素眼底血管造影（FFA）确诊为视网膜静脉阻塞，发生时间在2个月内。

1.3 中医分期标准

根据国家中医药管理局“十一五”重点专科RVO临床验证方案〔2〕，将眼底出血性疾病分为：出血期、瘀血期、死血期、干血期4个期。本研究将死血期与干血期合并为1期（以下统称干血期）。具体如下：①出血期：出血10～15天内，出血开始或有反复出血者，眼底检查发现鲜红的视网膜浅层出血。②瘀血期：出血约16天到45天，此期眼底无新鲜出血，见暗红色出血及渗出灶。③干血期：出血约46天以上，此期眼底血色黯黑，部分出血吸收，机化开始形成，主要表现为视网膜色泽秽浊，视网膜表面有增殖膜形成，玻璃体内白色机化物，视网膜血管闭塞成白线条状。

1.4 纳入及排除标准

纳入标准：①符合诊断标准。②年龄在18周岁以上。③首诊在发病2个月以内。④签署知情同意书。

排除标准：①妊娠、哺乳妇女。②血常规，肝肾功能，或心电图检查明显异常者。③有荧光素钠过敏史者。④精神疾患或不能配合者。⑤合并心、脑、肾、血液系统等严重疾病者。⑥有其他严重眼病者。

1.5 观察方法与指标

所有病例治疗前后进行眼科常规检查，包括国际标准视力表记录最佳矫正视力，眼压，裂隙灯显微镜，充分散瞳后用直接检眼镜查眼底，FFA。

彩超检查方法：采用美国AcusoNl28XP/10彩色多普勒成像（CDI）技术检测，患者平卧轻闭双眼，涂耦合剂，探头置于眼睑上（不施压）。在眼球矢状面中加入彩色多普勒信号。以低速血流显示稳定的视网膜中央动脉（CRA）血流信号（红色），取样容积1.5 mm，取得连续频谱并测量。调整探头方向，于球后20～25 mm，视神经外下方可见眼动脉（OA）的红色血流。CDI主要观测视网膜中央动脉和静脉（CRA、CRV）收缩期峰值速度（PSV）、舒张末期速度（EDV）、时间最大流速（TAMV）、阻力指数（RI）和搏动指数（PI）。

所有病例纳入治疗观察时间为3个月，每周复诊1次。治疗病情稳定后每半个月复诊1次，治疗前及治疗3个月后行球后血管彩超检查，FFA检查。

1.6 治疗方法

中医治疗：（1）出血期：止血为主。主方：生蒲黄汤加减，即生蒲黄、白茅根、牡丹皮、仙鹤草等。（2）瘀血期：活血化瘀。主方：血府逐瘀汤加减，即丹参、红花、当归、郁金、枳壳等。（3）死血-干血期：扶正散结。主方：驻景丸加减，即楮实子、寒水石、紫河车、水蛭、三棱、山楂、昆布、海藻等。各期均根据舌苔、脉象等四诊合参，在主方基础上辨证加减化裁用药。合并黄斑水肿者在主方基础上，加用利水渗湿、健脾益气药，以五苓散为基础，即茯苓、猪苓、泽泻、白术等。

视网膜激光光凝：（1）适应症：FFA显示眼底视网膜有无灌注区即行该区域激光光凝治疗，视网膜出现新生血管即行激光封闭：虹膜或房角一旦发现有新生血管即行全视网膜光凝治疗，并定期观察眼压和眼底变化。黄斑水肿给予药物治疗无明显好转，视物变形、模糊等，行黄斑区格栅样光凝。对出血厚重、视网膜水肿严重者，待出血吸收后再补充光凝。全视网膜光凝和大范围光凝需分几次进行。激光治疗后给予局部点0.1氟美童滴眼液1周。（2）光凝方法：使用科以人公司生产的氩激光机。术前充分散瞳，根据病人病情、阻塞部位及屈光间质情况采用不同的功率、曝光时间、光斑大小及射击次数，予以直接光凝，以视网膜出现中度灰白色反应为准。

1.7 疗效判断标准

治愈：视网膜出血基本吸收，视力恢复两行及0.6以上或恢复至发病前视力，FFA显示静脉管壁无渗漏，无并发症发生。好转：视网膜出血部分吸收，视力提高1行及以上，FFA显示静脉管壁渗漏减少。未愈：视网膜出血未吸收，视力无变化或下降，出现黄斑囊样水肿、新生血管性青光眼等严重并发症。

1.8 统计学方法

本研究所有数据均采用SPSS 17.0统计分析软件进行，中医分期及疗效分组数据以均数±标准差表示，采用多个样本的方差分析检验进行统计分析，治疗前后采用配对t检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 疗效

60眼中治愈 24只眼（40%），好转 20只眼（33.33%），未愈16只眼（26.67%），总有效率73.33%。

2.2 患眼与对侧正常眼的血流动力学指标比较

患眼与对侧正常眼的血流动力学指标经t检验，差异无统计学意义（P＞0.05），治疗前后正常眼的血流动力学无明显变化（P＞0.05）。

2.3 RVO患者CRA、CRV血流动力学比较

RVO患者随着病程延长及病变发展到后期PSV 下降（F=13.348，P=0.000），舒张末期血流速度（EDV）减低（F=3.774，P=0.029），TAMV（F=15.341，P=0.000）增高，PI减低（F=2.469，P=0.029），差异有统计学意义，RI（F=1.782，P=0.177）差异无统计学意义；表明随着病情的发展，患眼血流动力学的指标也在进一步恶化（表1）。

按疗效分组，PSV（F=12.109，P=0.000）上升，EDV升高（F=17.185，P=0.000），RI（F=20.519，P=0.000）降低，PI减低（F=19.026，P=0.029），TAMV（F=21.107，P=0.000）增高均有统计学意义（表2）。

治疗前后配对分析，治疗后PSV（t=6.088）上升，EDV 升高（t=5.743），TAMV（t=2.565）增高有统计学意义，RI（t=3.099）及 PI（t=3.367）降低均有统计学意义。说明经治疗后血流动力学得到改善（表3）。

表1 中医分期与CRA、CRV的血流动力学指标的关系（±s，cm/s）

表1 中医分期与CRA、CRV的血流动力学指标的关系（±s，cm/s）

注：组间比较 EDV、PSV、TAMV、PI，P＜0.05，差异有统计学意义。RI：P＞0.05，差异无统计学意义（方差分析）。EDV：舒张末期血流速度；PSV：收缩期峰值速度；TAMV：时间最大流速；PI：搏动指数；RI：阻力指数

分期 EDV PSV TAMV PI RI出血期 3.12±0.99 11.42±3.91 6.92±2.04 1.63±0.52 0.75±0.08瘀血期 2.58±0.75 8.53±1.71 5.06±1.39 1.44±0.40 0.70±0.12干血期 2.17±0.84 5.47±2.54 3.05±1.20 1.09±0.64 0.63±0.20

表2 疗效与CRA、CRV的血流动力学指标的关系（±s，cm/s）

表2 疗效与CRA、CRV的血流动力学指标的关系（±s，cm/s）

注：组间比较 EDV、PSV、TAMV、PI、RI，P＜0.05，差异均有统计学意义（方差分析）。EDV：舒张末期血流速度；PSV：收缩期峰值速度；TAMV：时间最大流速；PI：搏动指数； RI：阻力指数。

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表3 治疗前后CRA、CRV的血流动力学指标比较（±s，cm/s）

表3 治疗前后CRA、CRV的血流动力学指标比较（±s，cm/s）

注：治疗前后比较 EDV、PSV、TAMV、PI、RI、RI，P＜0.05，差异有统计学意义（配对t检验）。EDV：舒张末期血流速度；PSV：收缩期峰值速度；TAMV：时间最大流速；PI：搏动指数；RI：阻力指数。

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3 讨论

RVO是中老年人常见的重要致盲眼病之一，治疗难度大，视力损害严重。多数学者认为其病理生理学基础是多种因素作用引起的静脉栓塞，与全身血管病变和血液动力学有关。RVO中医治疗已得到很多的临床验证并获得了较满意疗效，但规范治疗是目前亟需解决的问题，越来越多的学者提出了中医分期治疗〔3〕，并已有研究认为中医分期治疗RVO较不分期效果好，我科根据国家中医药管理局“十一五”重点专科RVO临床验证方案，分期治疗RVO，取得了较好的疗效〔4〕。

本研究从血流动力学角度观察各期RVO患者的相关指标，CDFI参数常用的有 PSV，EDV，PI，RI，TAMV。前两者为血流速度指标，下降表明血液循环差，后两者为脉动性指标，可反映被检测血管的阻力状态，增大表明血管阻力增加，既可反映血管弹性又可在一定程度上反映血管通畅程度，静脉的连续性血流特征一般用最大血流速度TAMV，还有平均血流速度，最小血流速度作为观测指标，本研究采用TAMV值进行观测。

本研究首先按中医分期分为三组进行统计分析，三组 PSV，EDV，TAMV，PI比较，差异都有统计学意义，且随着病程延长及病变发展到后期，PSV，EDV，TAMV随之减少或下降，PI也随之增加，说明RVO患者球后血流阻力增加，血流量更少。从这一研究表明球后血管广泛性阻力增加，动脉供血不足很可能诱导或加速RVO的发生发展，从而进一步证实血流动力学异常是RVO的病因及发病机理之一〔5〕。

按疗效分组，PSV上升，EDV升高，TAMV增快，RI、PI减低均有统计学意义。说明经中医药治疗后血液循环在改善。治疗前后经配对t检验差异有统计学意义，治疗后的PSV，EDV，TAMV比治疗前上升，PI、RI下降，在两组的统计中差异均有统计学意义，这与国内的一些研究相一致〔6〕。维持正常的视网膜生理功能须有足够的血供，PSV，EDV，TAMV改善，PI、RI下降，分期治疗后阻力减少，视网膜血供增加，因此患者视力有提高，说明中医药治疗RVO可以改善其血流动力学指标。治疗后患者PSV，EDV，TAMV 的值在增加，PI，RI渐降低，说明经治疗后，治愈和好转患者视网膜动脉的血流量在增加。

本研究结果表明中医药治疗RVO能改善血液循环，恢复部分血供，中医分期治疗能更充分发挥中医药优势。但RVO的形成有高血压、CRA供血不足，静脉管壁损害，血液流变学改变及血流动力学变化等多种因素综合作用〔7〕，所以如能将血流变指标、阻塞分型、阻塞部位及血压纳入研究中，并细化作一综合分析，研究结果科学性、可信性更强，这样对研究眼底血管性疾病能提供更全面的参考。

[1]惠延年.眼科学[M].5 版.北京：人民卫生出版社，2001：147-148.

[2]王明芳，梁风鸣，雷晓琴.王明芳教授分期论治眼底出血证的经验[J].成都中医药大学学报，1999，22（1）：1-12.

[3]郑燕林,孙丽萍.中医分期治疗视网膜静脉阻塞疗效观察[J].中国中医眼科杂志，2009，19（1）：24-27.

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[6]闫国珍，张秉亨，孙乃学，等.彩色多普勒技术研究视网膜中央静脉阻塞眼血流动力学[J].眼科新进展，2001，21（2）：262-264.

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