中医药干预治疗视网膜静脉阻塞并发黄斑水肿的疗效观察

陆秉文 吴星伟

视网膜静脉阻塞（RVO）是一种临床上常见的视网膜血管疾病。RVO常导致视网膜局部无灌注，继发黄斑囊样水肿（cystoid macular edema，CME）、视网膜新生血管形成、新生血管性青光眼等，其中CME是造成视力损害的最主要原因。当前治疗黄斑水肿的方法有药物治疗、激光治疗、手术治疗等，运用抗VEGF药物也已成为治疗RVO的研究热点。我院吴星伟主任医师应用中医药治疗理念或与现代治疗手段相结合，在RVO并发黄斑水肿患者的治疗中，取得了较好的临床疗效，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究所选60例病例，来源于2012年10月至2013年1月我院眼科吴星伟主任医师门诊收治的视网膜静脉阻塞患者。所有病例随机分为中医药治疗组、玻璃体腔内注射Ranibizumab治疗（IVR）组和IVR联合中医药治疗组。患者年龄50～80岁，平均（62±7）岁。 各组在性别、年龄组成、病程、阻塞部位等比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准

参照人民卫生出版社2001年出版的《眼科学》〔1〕第五版教材中RVO的诊断标准：①视力下降；②眼底检查：视网膜静脉扩张、迂曲，视网膜表层出血、水肿；③荧光素眼底血管造影（FFA）：视网膜静脉循环时间延长、毛细血管渗漏，可无/有视网膜毛细血管无灌注区（capillary nonperfusion，NP）。

1.3 纳入标准

①视力不同程度下降；②眼底中央或分支静脉扩张迂曲，视网膜出血和水肿；③荧光素眼底血管造影（FFA）：视网膜静脉充盈时间延迟、管壁渗漏、毛细血管扩张迂曲，黄斑区明显水肿，无或有无灌注区；④光学相干断层扫描（OCT）：视网膜黄斑区明显水肿。

1.4 排除标准

①年龄≤50岁，或≥80岁；②在此次就诊前3个月内接受过玻璃体腔内药物注射、黄斑部格栅样光凝或玻璃体切割术；③青光眼以及患有可能影响视力的其他眼部疾病的患者；④屈光间质不清导致黄斑区不能清晰成像；⑤严重出血遮挡视网膜信号；⑥合并其他类型的黄斑疾病。

1.5 治疗方法

1.5.1 中医药治疗组：给予苦碟子注射液20 ml，加入生理盐水250 ml静脉滴注，1次/d，连续注射10 d为1个小疗程；给予复方丹参注射液20 ml，加入5%葡萄糖注射液250 ml静脉滴注，1次/d，连续注射10 d为1个小疗程。

1.5.2 IVR组：针对黄斑区水肿，应用IVR一次。玻璃体腔内注射操作均在手术室内进行，按照眼科内眼手术的要求进行消毒和无菌操作，术眼术前用质量分数0.5%左氧氟沙星滴眼液点眼冲洗结膜囊，消毒铺巾，用盐酸奥布卡因滴眼液点眼行表面麻醉，于颞下方角巩膜缘后3.5 mm处进针，注射0.5 mg Ranibizumab（Lucentis，Genentech Inc.），术毕涂抗生素眼膏，包扎。

1.5.3 IVR联合中医药治疗组：同时应用IVR与前述中医药进行治疗。

3组均以1个月为1个疗程，连用3个疗程。有全身其他疾病者，如高血压、糖尿病及高血脂等，给予对症治疗。

1.6 观察指标与方法

1.6.1 观察指标：视力采用标准对数视力表进行检查；采用日本Nikon公司的免散瞳眼底相机进行眼底照相；采用德国Zeiss公司的光学相干断层扫描仪的“快速扫描模式”对黄斑部进行检查，记录黄斑区视网膜神经上皮层厚度（central retinal thickness，CRT）；采用Humphrey 720自动视野检查仪检测视野缺损情况；采用德国海德堡血管造影仪HRT2记录视网膜循环时间、阻塞部位、出血面积、无灌注区面积，以及有无新生血管、有无侧支循环建立和黄斑区变化；采用美国LKC公司的UTAS-E2000型电生理仪检查ERG的b波振幅。

1.6.2 观察方法：所有病例由指定医师全程进行治疗前后的临床观察。常规进行眼前后节的系统观察。重点观察治疗前后患者的主要临床症状与体征等。观察时间为3个疗程。

1.7 疗效标准

参照《中医病症诊断与疗效标准》〔2〕拟定：

显效：视力或矫正视力提高3行以上；阅读能力增进20个字/分；周边暗点消失；眼底出血大部分吸收（1/2～2/3）；FFA 示静脉充盈时间有明显改善；OCT示黄斑区基本正常；ERG示b波振幅提高＞100 μm。

有效：视力或矫正视力提高1～2行以上；阅读能力增进10个字/分；周边暗点减少；眼底出血部分吸收（1/3～1/2）；FFA 示静脉充盈时间有所改善；OCT示黄斑区水肿有所改善；ERG示b波振幅提高50～100 μm。

无效：视力无变化或减退；阅读能力不增进或减退；周边暗点无改善或增多；视网膜出血未吸收或增多；FFA示静脉充盈时间无改善；OCT示黄斑区水肿无改善或加重；ERG示b波振幅不提高或提高＜50 μm。

1.8 统计学处理

2 结果

2.1 各组临床疗效的有效率分析

治疗3个疗程后，对比分析治疗前后的视力、阅读能力、眼底检查、FFA、OCT、ERG等各项检查指标，按照疗效标准，结果如下。

在纳入的60例60只眼中，应用中医药治疗的20例患者的总有效率为50%，应用IVR治疗的20例患者的总有效率为65%，而在应用中医药加IVR联合治疗组的20例患者中，总有效率最高，可达到80%，表明中医药联合现代IVR治疗对并发黄斑水肿的RVO的治疗可以达到较好的标本兼治，因此效果最佳（表 1）。

表1 中医药、IVR及联合组治疗RVO并发黄斑水肿患者的临床疗效分析（眼/只，%）

2.2 视网膜神经上皮层厚度分析

治疗后，各组CRT值均较治疗前明显减少（P＜0.01）。中医药治疗可减轻RVO患者的黄斑区水肿，具有一定的临床疗效（t=4.056，P＜0.01）；IVR 组在改善黄斑区水肿方面，疗效优于中医药治疗组（两组比较，P=0.003），而IVR联合治疗组减轻黄斑区水肿的临床疗效最佳（与IVR组比较，P=0.000）。

表2 中医药、IVR及联合组治疗RVO并发黄斑水肿的CRT分析

2.3 视野平均敏感度分析

治疗3个疗程后，各组视野平均缺损（mean deviation，MD）较治疗前均改善（P＜0.05）。 中医药治疗组疗效优于 IVR组（两组比较，P=0.03）；而IVR联合治疗组的临床疗效最佳（与中医药治疗组比较，P=0.02）。

表3 中医药、IVR及联合组治疗RVO并发黄斑水肿患者的视野结果分析

2.4 电生理结果分析

治疗后，各组 ERG的 b波振幅均上升（P＜0.01）。与中医药治疗组及 IVR组相比，IVR联合治疗组对RVO患者的功能恢复效果最佳（与中医药治疗组比较，P=0.04；与IVR组比较，P=0.03）。

表4 中医药、IVR及联合组治疗RVO并发黄斑水肿患者电生理结果分析

3 讨论

视网膜静脉阻塞是发生率仅次于糖尿病视网膜病变的视网膜血管病，好发于50岁以上人群，常单眼发病，发病急，病程长，可导致视力严重下降，往往因并发黄斑囊样水肿（CME）及新生血管性青光眼（NVG）等导致失明〔1〕。其中CME是造成视力损害的最主要原因，长期黄斑水肿可引起细胞凋亡、视网膜纤维化而导致永久性视力丧失〔3-4〕。当前治疗黄斑水肿的方法有药物治疗、激光治疗、手术治疗，但这些方法都不同程度的存在疗效和视力预后不肯定、操作难度和风险较大、并发症多等问题。

运用抗血管内皮细胞生长因子（VEGF）药物是目前治疗RVO的研究热点。在RVO患者或动物模型中均发现，其玻璃体腔内VEGF水平明显升高，玻璃体腔内注射抗VEGF药物，可以降低有效VEGF的浓度，削弱其引起血管渗漏的作用，从而减轻视网膜和黄斑的水肿〔5〕。Ranibizumab是重组人源化抗VEGF单克隆抗体片段，可与VEGF所有异构体结合并使其失活，抑制新生血管形成并增加血管通透性，于2006年6月被美国FDA批准用于治疗渗出性AMD。近来国内外许多文献报道了玻璃体腔内注射Ranibizumab（IVR）能有效减轻黄斑水肿，提高患者的中心视力〔6-7〕。本研究中IVR组在治疗3个疗程后，治疗的总有效率可达65%；患者的OCT结果示CRT明显减少，即IVR可明显减轻患者的黄斑水肿；患者的视野检查结果及ERG检查结果均不同程度提高，表明IVR亦能使患者的视功能获一定程度的改善。但在临床观察中，我们发现IVR组的最佳治疗效果大多仅能维持1个月，其后患者的黄斑区水肿又会逐步、不同程度的复现，这与该治疗方式“治标未治本”有关。在湿性年龄相关性黄斑变性（w-AMD）的治疗中，国际上通用的治疗方案是IVR治疗，每月1次，连续3次，其后按需治疗；但在RVO并发黄斑水肿的治疗中，是否需要连续3次注射仍未形成定论；且该治疗费用昂贵，完全自费，局限了其在临床诊治中的普及推广。

结合吴星伟主任多年的临床实践经验，我们发现中医药治疗RVO引起的黄斑水肿亦能取得较好的治疗效果，且疗效稳定。

RVO属于中医眼科“视瞻昏渺”、“暴盲”范畴。祖国医学认为，其病理变化是瘀血阻络所致。根据“瘀血不去，新血不生”、“凡治血者必先以祛瘀为要”，临床上以活血化瘀为治疗原则〔8-9〕。苦碟子为菊科植物苦荬菜的提取物，又名满天星，具有清热解毒、活血化瘀、排脓及止痛等功效〔10〕。苦碟子注射液通过降低血管内皮素水平、抑制氧自由基、扩张血管、抑制血栓形成等，具有降低血粘度、减少血小板聚集及增加纤溶酶活性等多方面作用，在冠心病、心绞痛等心肌缺血型疾病及脑血管疾病的治疗上有重要地位〔11-12〕。鉴于其具有改善微循环的作用，推测苦碟子注射液亦可较好地扩张眼底血管，降低视网膜血管阻力，改善视功能。复方丹参注射液具有扩张血管、改善外周血流灌注、改善微循环的作用，推测其亦能较好地扩张眼底血管，改善视功能。视网膜缺血缺氧的状态得到改善，血管通透性获一定程度的恢复，黄斑区渗出的液体自然会慢慢吸收，即中医药治疗从“本”入手，可使疗效更加持久稳定。本研究的临床观察发现，中医药治疗组在治疗3个疗程后总有效率可达50%；患者的OCT结果示CRT亦明显减少，虽减少幅度不及IVR治疗组，但在整个治疗过程中稳步减少，少有复发；患者的视野检查结果明显改善，这可能与中医药治疗对出血的吸收效果更佳有关；患者的ERG检查结果亦不同程度提高。

中医药联合IVR治疗是中西结合、传统与现代的结合，可标本兼治并提高治疗的经济效益，是我们临床诊治过程认为的最佳方案。本研究结果显示：联合治疗组在治疗3个疗程后总有效率最高，可达80%；患者的OCT结果示CRT减少的幅度亦是3组中最明显的，且保持稳定；患者的视野检查结果与ERG检查结果均明显改善。

本研究中，不仅应用了传统的检眼镜检查、荧光素眼底造影来评判患者的疗效，还结合了OCT检查。OCT是一种重要的辅助检查，利用光反射进行测量，轴向分辨率可达到5 μm，可清晰地显示视网膜精细结构，对于黄斑病变诊断、病情随访及定量评估有重要的临床意义〔13-14〕。此外，我们还结合了视野检查和电生理检查，从而对患者的视功能进行全面的评价，综合反映3种治疗的临床疗效。

综上所述，中医药治疗从“本”入手，IVR治疗从“标”入手，而联合治疗“标本兼治”，可获更佳的临床疗效。但由于本研究样本量不大、随访时间有限，仍需大样本、多中心、前瞻性的随机对照研究来深入讨论，以期寻求治疗RVO患者的最佳方案，达到最佳的临床疗效并取得最大的社会效益。

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