肿瘤护理计划在癌症病人靶向治疗中的应用效果评价

杨 英，张体新，林 丽，申湘兰

厌食、恶心和呕吐（ANE）是癌症治疗过程中影响病人健康生活质量（HRQOL）的副反应［1］，尽管在药物止吐治疗方面已经取得了较大成就，但是多数病人在化疗过程中还是会出现恶心和呕吐，其发生率一直较高［2］。在肿瘤靶向治疗过程中，类似化疗的毒副反应越来越常见。当病人出现不良反应时，为病人提供咨询或指导，帮助他们做出正确的决定是临床肿瘤科护士的主要职责之一。但是多数护士对如何处理厌食、恶心和呕吐没有足够的信心和经验［3］。本研究旨在通过肿瘤护理计划（SCION）以及放松治疗减轻接受靶向治疗过程中的厌食、恶心和呕吐症状，指导肿瘤靶向治疗中的护理工作，降低厌食、恶心和呕吐的发生率，提高病人的自我保健和健康生活质量，现报告如下。

1 资料和方法

1.1 临床资料 入选标准为：①接受肿瘤靶向化疗的病人（2个疗程以上）；②年龄18岁～75岁；③参照世界卫生组织（WHO）呕吐评定标准，在治疗过程中出现中度（1次或2次）、高度（3次或4次）呕吐等不良反应者。排除标准：①有限制的行为状态，美国东部肿瘤协作组（ECOD）评分≥3分，即白天卧床时间超过50%者；②需要进行放疗、化疗的病人；③在治疗过程中死亡的病人。本试验得到了伦理委员会的批准，并获得了病人家属的知情同意。将2010年1月—2011年1月符合标准的208例肿瘤病人（住院病人和门诊病人）按随机数字表法分为两组。对照组103例中，男38例，女65例；年龄（5 3.3 8±13.69）岁；肿瘤类型：妇产科肿瘤37例，泌尿系统肿瘤7例，血液系统肿瘤6例，其他肿瘤53例。干预组105例中，男30例，女75例；年龄（50.52±13.21）岁；肿瘤类型：妇产科肿瘤43例，泌尿系统肿瘤8例，血液系统肿瘤5例，其他肿瘤49例。两组一般情况比较差异无统计学意义。

1.2 方法

1.2.1 护理干预 本研究是根据临床试验管理规划（ICHGCP）制定、进行和分析的。利用标准数据收集表收集病人在第1个疗程开始前的人口学资料、存在的疾病以及治疗方案等基础资料。肿瘤护理计划的目的是减少厌食、恶心和呕吐副反应，提高病人对不良反应的认知能力，提高自我保健和健康生活质量，这个计划包括4个模块。模块1为信息宣传和咨询，由经过培训的护士利用教育手册［内容包括靶向治疗的信息、不良反应、（非）药理学治疗、自我保健活动、营养和放松练习］进行20 min～30min的信息咨询。在试验开始后的24h内举行咨询会议，由护士主持咨询会议并在会议开始时将手册分发给每例病人。模块2为优化呕吐治疗，是每个化疗疗程的日常基础治疗。此模块包括为医生提供的反馈过程，通过常见不良反应评价标准（CTCAE）v3.0对呕吐症状强度进行评估。如果在标准范围内病人出现严重的恶心或呕吐症状，将告知医生。模块3为营养咨询，模块4为放松干预，根据厌食、恶心和呕吐症状的严重程度来使用。模块3是通过营养干预和营养治疗的方法来预防或减轻厌食、恶心和呕吐症状，鼓励病人消除厌食反应。模块4包括放松接触和按摩技术。如果病人发生严重的恶心、呕吐或者根据CTCAE评分范围（＞1分中断模块3，＞0分中断模块4），病人体重下降，则同时使用两个模块。对照组病人接受标准护理，包括标准药理学呕吐预防。干预组由护士对病人实施肿瘤护理计划。模块流程：第1个化疗疗程当天，干预组105例病人均接受靶向治疗模块1和模块2，并由护士评估病人化疗后呕吐症状强度，根据评估结果103例给予模块3与模块4，2例实行模块4。化疗第2天护士再次评估病人呕吐症状强度，13例无需进入模块2、模块3、模块4；3例给予模块2、模块4；87例继续实行模块2、模块3、模块4；后3d根据呕吐症状强度评估结果选择实施模块进行护理。第2个化疗疗程照此法实施。

1.2.2 效果评价

1.2.2.1 ANE强度 根据护理干预后平均ANE强度差异评估，以CTCAE划分的厌食、恶心、呕吐和体重下降4个不良反应的总分表示。ANE总分＝2.5×（厌食、恶心、呕吐得分）＋3.33×体重下降得分。由病房护士在两个化疗疗程开始后的前5d评估。

1.2.2.2 自我护理能力 于第2疗程第8天干预后评估两组病人4个方面的自我护理能力。①化疗认知：分为不良反应认知、自我护理活动认知两部分，通过从“不足”到“非常好”可视模拟范围来评估（＞35分为优）；②自我护理处理：采用Likert 5级评分法，从1分（完全不同意）～5分（完全同意）5个不同反应级别，最高分120分，最低分24分（＞90分为优）；③自我护理活动：利用Tanghe等开发的化疗不良反应自我护理调查问卷对自我护理活动进行评估。问卷中记录了31种化疗不良反应的166个自我护理活动，每种化疗疗程中涉及的护理活动，其活动程度采用5级评分（1分为非常差、2分为比较差、3分为中等、4分为比较好、5分为非常好，＞680分为优）；④HRQOL：利用EORTC QLQ C－30 3.0版本调查问卷的第29条和第30条的全球生活质量分量表进行评估，条目评定分为7级（1分为很差、7分为很好，＞5分为佳）。

1.2.3 统计学方法 采用SPSS16.0软件进行统计学分析，计数资料进行χ2检验，计量资料进行t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组基础信息比较（见表1）

表1 两组基础信息比较

2.2 两组自我护理能力比较（见表2）

表2 两组自我护理能力比较例

2.3 两组靶向治疗过程中ANE强度变化（见表3）。

表3 两组靶向治疗过程中ANE强度变化（±s）分

表3 两组靶向治疗过程中ANE强度变化（±s）分

组别 例数 第1个疗程第2个疗程第1天 第2天 第3天 第4天 第5天 第1天 第2天 第3天 第4天 第5天0±2.34 0.78±2.57对照组 103 0.66±2.68 0.98±4.58 1.45±3.09 1.98±2.49 2.25±1.32 0.90±1.83 1.60±2.78 1.96±2.44 2.08±2.58 2.27±3.25时间效应干预组 105 1.30±3.29 1.08±2.27 0.88±2.17 0.98±2.32 1.00±2.35 1.04±2.56 1.08±2.65 0.99±2.37 0.8 75.062组间效应 50.300 82.102交互效应 53.488 116.628注：P均＜0.05。48.903

3 讨论

肿瘤靶向治疗是指将治疗作用或药物效应尽量限定在特定的靶细胞、组织或器官内，而不影响正常细胞、组织或器官功能，相对于传统的化疗、放疗，能够明显提高疗效、减少毒副反应［4，5］。但是有些病人在接受新型靶向治疗后仍存在与肿瘤化疗类似的毒副反应和不良反应。主要包括皮肤毒副反应（皮疹、瘙痒、脱发、脱色）、消化道毒副反应（腹泻、恶心、呕吐、食欲减退）。面对治疗引起的一系列不良反应，很多病人心里有很大的压力，情绪过于悲观，认为肿瘤是不治之症，这些负性情绪不利于肿瘤的治疗。另外，护士对如何处理恶心和呕吐普遍没有足够的信心和经验，也是肿瘤病人治疗中遇到的一大障碍。如何从护理专业角度管理和干预肿瘤病人？尤其是癌症病人？如何开展肿瘤护理专业领域的科研工作？是目前肿瘤护理普遍关注的焦点。本研究通过肿瘤标准护理计划，对进行靶向治疗病人进行健康教育、信息宣传和咨询、自我护理活动、营养治疗以及放松治疗等，经过上述护理措施后，病人对化疗不良反应和自我护理活动的认知，以及自我护理能力、活动和其有效性等方面均明显改善，且HRQOL明显好转。对照组第2个靶向治疗疗程后，对照组ANE强度达到了（2.27±3.25）分，而干预组减为（0.78±2.57分），两组比较差异有统计学意义。说明通过系统的护理干预不仅能够使病人正确地认识疾病的发生和发展，而且能够使病人增强治疗的信心，减轻病人的不良反应和对抗情绪，积极配合医生与护士的工作，靶向治疗是现代医学中的前沿研究领域，人类攻克肿瘤希望所在。要求临床护士必须熟练掌握相关的理论知识、治疗过程、药物性能、给药方法以及副反应等，给予有效的护理干预，对取得好的治疗效果起到积极的促进作用。另外，为确保肿瘤治疗过程中护理工作顺利进行，医院应对从事肿瘤护理的护士进行完善的护理知识与技能培训，增强护士的工作信心，最大限度地促进化疗病人的康复。

［1］Hofman M，Morrow G，Roscoe J.etal.Cancer patients’expectations of experiencing treatment－related side effects［J］.Cancer，2008，101：851－857.

［2］Grunberg SM，Deuson RR，Mavros P.etal.Incidence of chemotherapy－induced nausea and emesis after modern antiemetics［J］.Cancer，2009，100（10）：2261－2268.

［3］Roila F，Hesketh PJ，Herrstedt J.Prevention of chemotherapy－and radiotherapy－induced emesis：Results of the 2004Perugia International Antiemetic Consensus Conference［J］.Ann Oncol，2006，17（1）：20－28.

［4］王晓雯，邵银美.靶向治疗药物拉帕替尼治疗转移性或晚期乳腺癌的护理［J］.全科护理，2012，10（12C）：3406.

［5］贺绍群.鼻咽癌调强放疗联合靶向治疗的临床护理［J］.全科护理，2011，9（2B）：401－403.