先天性副肌强直1例报告及文献复习

刘学娜 笪宇威 张新卿

先天性副肌强直（paramyotonia congenita，PMC）是由于骨骼肌膜超兴奋性导致的遗传性肌肉疾病，以寒冷或活动诱发的肌强直及无力为主要临床特征，由骨骼肌钠通道基因（SCN4A，17q23.1-25.3）突变引起，呈常染色体显性遗传。本病发病率报道不一，全球发病率约为1/20万[1]，国内报道罕见。我院收治1例，报道如下。

1 临床资料

患者，男性，18岁，以“四肢活动不灵活12年”为主诉入院。患者于12年前无明显诱因逐渐出现四肢活动不灵活，动作笨拙，双手用力握拳后手指不能伸直，放松缓慢，右手明显；下肢僵硬感，行走不利，反复活动后症状加重，休息后可逐渐缓解。寒冷或劳累可诱发或加重症状；重时言语笨拙，双侧手指屈曲，不能持物，独立行走不能；活动时双上臂、下肢肌肉疼痛。病后无肌肉萎缩及肥大，无脱发、视物模糊及听力障碍。11年前曾就诊于当地医院，给予补钙治疗，症状无明显改善。1周前因劳累后症状加重再次就诊于当地医院，行肌电图检查提示肌源性损害（有肌强直放电），肌酸激酶281.4U/L，未予特殊治疗。患者自发病以来，精神可，饮食、睡眠、二便均正常。既往无特殊病史。父母非近亲婚配。神经科检查：血压130mmHg/80mmHg，神清语利，高级皮层功能正常，脑神经检查正常，四肢肌张力正常，肌力V级，右上肢腱反射（+），余肢体腱反射（++）。深浅感觉及共济运动正常，病理征（-），肱二头肌叩击后可见肌球。辅助检查：血常规、血钾、甲状腺功能、肝肾功能、心电图、头MRI及腹部超声均正常，肌酸激酶 435 IU/L（正常参考值24～195 IU/L）。肌电图示：静息状态下左拇短展肌、左三角肌均可见强直电位。肌肉活检示：光镜下可见萎缩及肥大的肌纤维，萎缩的肌纤维以I型为主，呈角型或圆型，散在分布，可见肌核内移轻度至中度增加，提示轻度肌源性损害合并神经源性损害。冷水诱发试验：双手放入冰水中15 min后手指僵硬、活动不灵活、双手握力差，右手明显。基因测序分析：在22号外显子发现杂合突变，c.1313C>T（p.Thr1313Met）（图1）。家系调查：该家系3代3例患者（图2）。先证者祖母（I2）及其父亲（II2）均自幼起病，有受冷或劳累后肢体活动不灵活，进入温暖环境或休息后好转的类似病史，但症状较轻，病情平稳，未曾就诊。临床诊断为PMC，给予左卡尼汀、苯妥英钠治疗后，症状有所改善。2个月后电话随访，患者发作次数减少，症状减轻。

2 讨论

图1 患者22号外显子杂合突变，1313号密码子由ACG突变为ATG。↓示碱基改变位置

图2 先天性副肌强直患者家系图谱

PMC是骨骼肌的钠通道病，其致病基因是位于17q23.1-25.3的SCN4A[2]，该基因编码骨骼肌钠通道的ɑ亚基突变导致钠通道失活，呈常染色体显性遗传。目前已发现多个基因突变位点（Ile693Thr、Vall293I1e、Thrl313-Met、Leul433Arg、Arg1448Cys、Argl448His、Arg1448Pro、Phel473Ser等）。本例患者为Thrl313Met突变，其祖母及父亲均有类似病史，但症状较轻，推测可能是该病具有遗传异质性的特点，即在发病的家系之间和家系内部，病情的严重程度差异甚大[3]。该患者临床上没有肌无力的表现，资料显示少数变异型PMC患者寒冷环境下诱发一过性瘫痪不伴肌强直，另一些则有肌强直而无瘫痪[4]。本病需与强直性肌营养不良、先天性肌强直及高钾性周期性麻痹鉴别：①强直性肌营养不良发病年龄较大，多在30岁以后起病，伴有肌萎缩和多系统损害（脱发、白内障和内分泌功能障碍等）；②先天性肌强直肌强直程度重，更多累及下肢。肌肥大明显，多呈运动员样外貌。有热身现象（用力后肌肉不能立即放松,但反复用力后可逐渐放松）。特别是非寒冷环境仍出现肌强直及肌无力表现。冷水诱发试验阴性；③高钾性周期性麻痹与PMC是等位基因[5]，多由于高钾饮食、酒精摄入等原因引起，无矛盾性肌强直的表现（反复活动后加重，休息后可逐渐缓解），发作期血钾、心电图有特征性改变，钾负荷试验有助于鉴别。

PMC多呈良性过程，成年后病情稳定或好转。抗心律失常药、局部麻醉药等钠通道阻滞剂可以阻断依赖性钠通道，降低细胞膜的兴奋性，对寒冷诱发的肌强直及肌无力可能有预防作用。

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