中西医结合配合心理辅导治疗耳鸣30例※

范小利

(上海中医药大学附属曙光医院宝山分院耳鼻喉科，上海 201900)

耳鸣是一种临床常见症状，英国国家听力研究调查表明，成人持续性、自发性耳鸣患病率约为10.1%，中等或严重程度占5.0%，5.0%患者睡眠受影响[1]。耳鸣为疑难病症之一，病情严重者常有明显的心烦，影响日常生活质量。2010-05—2011-05，我们采用中西医结合配合心理辅导治疗耳鸣30例，并与中西医结合治疗30例对照观察，结果如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择

1.1.1 诊断标准 参照《中药新药临床研究指导原则》[2]确诊。依据《干祖望耳鼻喉科医案选粹》[3]辨证为肾阴不足型、肝胆火旺型、心火亢盛型及清阳不升型。

1.1.2 纳入标准 年龄18～80岁；以耳鸣为主要症状就诊，并诊断为主观性耳鸣者；能够理解并完成症状自评量表(SCL-90)[4]，且结果异常者(总分>160分，或者阳性项目数>43项，或者任意因子分>2分，提示筛查结果阳性)；专科检查无外耳疾病或中耳急性炎性疾病。

1.1.3 排除标准 客观性耳鸣；外耳疾病或中耳急性炎性疾病；孕妇或哺乳期妇女以及准备妊娠妇女；合并脑肿瘤或其他恶性肿瘤患者；合并活动期消化性溃疡，或恶性肝、肾疾病，尿毒症等；未经控制的急性感染者。

1.1.4 剔除标准 依从性差，不能配合检查、测试及中断治疗者；治疗期间出现严重不良反应，或因药物过敏而停药者；其他原因中断治疗者。

1.2 一般资料 全部60例均为我院耳鼻喉科门诊患者，随机分为2组。治疗组30例，男15例，女15例；年龄18～76岁，平均(48.82±13.07)岁；病程1周～3年，平均(6.87±5.42)个月；病情[2]：轻度8例，中度16例，重度6例；肾阴不足型8例，肝胆火旺型8例，心火亢盛型7例，清阳不升型7例。对照组30例，男14例，女16例；年龄19～75岁，平均(46.79±15.93)岁；病程0.3周～2.5年，平均(6.59±5.89)个月；病情：轻度10例，中度12例，重度8例；肾阴不足型9例，肝胆火旺型8例，心火亢盛型6例，清阳不升型7例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组 予中西医结合治疗。复方丹参注射液(上海中西制药有限公司，国药准字Z31020345)4 mL，加入5%葡萄糖注射液250 mL中，每日1次静脉滴注。甲钴胺注射液(弥可保，Misato Plant of Eisai Co.，Ltd.进口药品注册证号BH20030671)0.5 mg，加入5%葡萄糖注射液250 mL中，每日1次静脉滴注。

1.3.2 治疗组 在对照组治疗基础上加辨证治疗及心理辅导。

1.3.2.1 辨证治疗

1.3.2.1.1 肾阴不足型 证见耳聋，耳鸣声细小，音调较高如蝉鸣，昼夜不息，夜间较甚，兼见头晕目眩，腰痠发软，心烦不寐，舌质红，苔少，脉细数。治宜滋补肾阴。方用耳聋左慈丸加减。药物组成：熟地黄15 g，山药15 g，茯苓15 g，牡丹皮15 g，泽泻15 g，山茱萸15 g，磁石30 g，五味子9 g，生龙骨30 g，生牡蛎30 g。

1.3.2.1.2 肝胆火旺型 证见耳聋耳鸣，郁怒后加重，鸣声高亢如闻潮声或风雷声，常突发加重，多伴有面赤目红，口苦咽干，烦躁不宁，大便干，舌质红，苔黄，脉弦数有力。治宜清肝泻火。方用龙胆泻肝汤加减。药物组成：龙胆草9 g，栀子12 g，柴胡10 g，黄芩15 g，车前子15 g，泽泻15 g，生地黄15 g，当归10 g，白芍药15 g，川楝子15 g，郁金15 g。

1.3.2.1.3 心火亢盛型 证见耳鸣或耳聋都较严重，情绪激动时加重，心烦怔忡，面赤，小便黄赤，夜寐不宁，甚则常伴口舌生疮，舌质红，苔少，尖红绛，脉数。治宜清心通窍。方用导赤散加减。药物组成：生地黄6 g，木通6 g，生甘草6 g，竹叶6 g。

1.3.2.1.4 清阳不升型 证见耳鸣，时轻时重，休息暂缓，烦劳则加重，四肢困倦，神疲乏力，食少，大便溏薄，苔薄白腻，脉细弱。治宜益气升清。方用补中益气汤加减。药物组成：党参15 g，黄芪15 g，白术15 g，甘草5 g，当归10 g，陈皮10 g，升麻9 g，柴胡10 g，茯神15 g，石菖蒲10 g。

1.3.2.2 心理辅导 运用认识矫正的方法减轻患者对耳鸣的焦虑，对患者的担忧给予解答。运用行为疗法教给患者一些适应环境的行为和技巧，如听音乐，以分散对耳鸣的注意力。当耳鸣减轻时，运用强化方法巩固疗效，如给患者恰当地鼓励，增加自我效能感[5]。

1.3.3 疗程 2组均10 d为1个疗程，2个疗程后统计疗效。

1.4 观察指标 比较2组治疗前后SCL-90评分[4]情况。该评分量表由90个项目组成，可概括为9个因子，分别为躯体化、强迫症状、人际关系、抑郁、焦虑、敌对、恐怖、偏执和精神病性，可反映患者一定时期的心理状态。

1.5 疗效标准 依据2007-09山东省青岛市召开的全国中医耳鼻咽喉科学术研讨会上讨论通过的标准，将耳鸣的严重程度由轻到重分为Ⅰ～Ⅴ级。临床痊愈：耳鸣消失，且伴随症状消失，随访1个月无复发；显效：耳鸣程度降低2个级别以上(包括2个级别)；有效：耳鸣程度降低1个级别；无效：耳鸣程度无改变[6]。

2 结 果

2.1 2组临床疗效比较 治疗组30例，临床痊愈14例，显效9例，有效4例，无效3例，总有效率90.00%；对照组30例，临床痊愈9例，显效6例，有效7例，无效8例，总有效率73.33%。2组总有效率比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组临床疗效优于对照组。

2.2 2组治疗前后SCL-90评分比较 见表1。

表1 2组治疗前后SCL-90评分比较 分，

与本组治疗前比较，*P<0.05；与对照组治疗后比较，△P<0.05

由表1可见，2组治疗后SCL-90各项评分与本组治疗前比较均明显下降(P<0.05)，且治疗组低于对照组(P<0.05)。

3 讨 论

耳鸣发病原因目前还不清楚，一般认为多与血管、病毒感染导致神经病变、自身免疫等因素有关[7]。目前，也有观点认为心理因素在耳鸣患者中也有比较明显的表现，影响耳鸣的发病、病情和治疗效果。该病尚无根治方法和特效药物。一般常采用血管扩张剂、神经营养剂、针灸及高压氧等，以增加局部缺血组织的血流量，减轻血管内膜水肿，改善内淋巴循环，但临床上常不能达到预期效果。

中医学对耳鸣很早就有认识。《内经》中有关耳鸣的记载多达数10处。《诸病源候论》将耳鸣分为虚、实两证，并指出“耳鸣不止，则变成聋”，给后世以“鸣者，聋之渐也”学说奠定了理论基础。《景岳全书》对耳鸣虚、实辨证方面更加详备，凭爆鸣、渐鸣、声大、声细、身形、脉品来作出准确的分析，尤其是声大、声细的辨证是有力的依据。至现代，各医家对耳鸣的认识达到了新的高峰。辨别虚实最准确可靠而方便者为干祖望2种辨证方法：一为辨音调音量法，凡音调高者多为实，低者多为虚；二为依据能否接受外来噪声法，对于外界噪声可减轻或抑制耳鸣者为“能接受”，多为虚证，反而使耳鸣声响更甚者为“拒绝”，多为实证；无任何影响者，为无参考价值[8]。肾开窍于耳，肾阴亏虚，不能生髓充脑，耳窍失养，故耳中鸣响，甚或耳聋，此证也是耳鸣最为常见的证候，以耳聋左慈丸在六味地黄丸滋肾阴的基础上，加磁石、五味子益肾聪耳。肝胆火旺型耳鸣系因肝失条达而致肝阳上亢所致，肝胆之络附耳，因之循经上犯耳窍，则耳中鸣声高亢刺耳，伴头痛头胀、头昏眩晕等不适。故以龙胆泻肝汤泻肝胆实火。心寄窍于耳，肾开窍于耳，心主君火，肾主相火，心火亢盛也能病及相火，故心火亢盛则头面诸窍蒙受其害，两耳鸣响严重。故以导赤散清心利水养阴。头面清窍依赖机体清阳之气，清阳不升，浊阴即可乘隙而入，导致清窍闭塞，在耳则为耳鸣耳聋。故以补中益气汤补中升阳。临床上，我们博采众家之长，在虚实辨证基础上，从外邪、痰浊、肝火、心火、瘀郁、肾虚、中气不足等不同方面进行辨证施治，因人、因病、因时施治，取得了良好效果。

随着现代生活节奏的加快，耳鸣的发生可与心理社会因素有关，而耳鸣发生后也可引起各种心理问题。王洪田等[9]发现225例以耳鸣为第一主诉的主观性耳鸣患者全部存在明显的心理问题，其中心理因素引起的耳鸣占21.0%，耳鸣引起的心理反应占67.7%，混合性占11.3%。单纯药物治疗效果较介入心理治疗差的原因主要是患者得不到医生对疾病的圆满解释，心理上仍然承受着疾病的压力和心理问题本身带来的困扰。心理疗法的介入可使患者对病情有比较全面和客观的了解，以利于减轻或消除心理负担，使之能主动配合治疗[5]。对于严重的耳鸣患者或怀疑有心理障碍的患者，应对患者心理状况进行评定，如果患者存在较严重的心理障碍，可建议患者进行心理治疗或采用适合的精神类药物[10]。

本研究结果显示，在常规治疗的基础上，结合运用辨证施治配合心理辅导能够明显提高耳鸣的治疗效果，减轻患者临床症状，疗效确切，值得临床推广应用。

[1] Linnett S.The Epidemiology of Tinnitus[J].Audiological Medicine，2004，(2)：8.

[2] 中华人民共和国卫生部.中药新药临床研究指导原则：第1辑[S].1993：314-317.

[3] 陈国丰，徐轩，干千.干祖望耳鼻喉科医案选粹[M].北京：人民卫生出版社，1999：58.

[4] 汪向东，王希林，马弘.心理卫生评定量表手册：增订版[M].北京：中国心理卫生杂志社，1999：127.

[5] 黄丽琴，许敏达，赵智翔.心理疗法辅治耳鸣的疗效观察[J].浙江中西医结合杂志，2002，12(12)：769.

[6] 世界中医药学会联合会中医耳鼻喉口腔科专业标准审定委员会，中华中医药学会耳鼻咽喉科分会.耳鸣严重程度评估与疗效评定参考标准[J].世界中医药，2008，3(2)：71.

[7] 张彦哲，王满.中西医结合治疗神经性耳鸣63例[J].现代中西医结合杂志，2010，19(27)：3479.

[8] 干千.干氏耳鼻咽喉口腔科学[M].南京：江苏科学技术出版社，1999：150.

[9] 王洪田，周颖，翟所强，等.耳鸣的心理学问题[J].临床耳鼻咽喉科杂志，2003，17(1)：14-15.

[10] 黄治物.耳鸣的诊断和治疗现状及思考[J].中国医学文摘：耳鼻咽喉科学，2007，22(2)：92-93.