腹腔镜远端胃癌D2根治术的临床分析

李正东 陈本鑫 陈霖霖

胃癌目前主要的治疗方式是手术，随着微创技术的发展，腹腔镜胃癌根治术已经成为胃癌外科治疗的1种发展趋势。近年来我院采用腹腔镜远端胃癌D2根治术治疗胃癌取得了良好的疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院2010年2月至2013年1月收治的64例进展期远端胃癌患者，术前均经胃镜检查确诊。肿瘤均位于胃体或下部胃窦，浸润深度为≤T3;CT检查未见远处转移征象;无严重心、肺、肝、肾等疾病。手术方案根据患者本人意愿分成腹腔镜远端胃癌D2根治组(腹腔镜组)和开腹镜远端胃癌组(开腹组)。腹腔镜组患者33例，男性17例，女性16例;年龄36.23～78.35 岁，平均年龄(52.23 ±6.12)岁;临床分期:Ⅱ期11例，ⅢA期11例，ⅢB期9例，Ⅳ期2例。开腹组患者31例，男性15例，女性16例;年龄37.87～76.90岁，平均年龄(53.96±5.93)岁;临床分期:Ⅱ期 11例，ⅢA期10例，ⅢB期7例，Ⅳ期3例。2组患者年龄、性别、临床分期等都无统计学差异，具有可比性。

1.2 方法

2组患者均采用全麻气管插管，全麻成功后腹腔镜组患者取双下肢分开“人”字型平卧位，开腹组患者取平卧位。

腹腔镜组患者按胃癌D2根治术的要求进行操作，在腹腔镜辅助下用超声刀游离大网膜，彻底清扫第1、3、4、5、6、7、8、9、11、12 淋巴结，以及结肠系膜前叶被膜和胰头体被膜，分别处理好胃短血管1～2支、胃网膜左血管、胃网膜右血管、胃左血管、胃右血管等。腹腔镜下用直线切割闭合器及钉匣从幽门环下3 cm处切断并闭合十二指肠。取上腹正中4～5 cm切口，保护切口，将胃拖出腹腔外，于预切平面切除肿瘤，用圆形吻合器或直线切割器行常规胃空肠吻合。毕Ⅱ式，将胃肠放回腹腔内，常规放置胃管拔除。

开腹组患者取上腹正中15～20 cm左绕脐，按胃癌D2根治术要求进行操作，方法步骤同腹腔组相同。

1.3 观察指标及评价标准

观察2组手术时间、术中出血量、切口长度、淋巴结清扫数、肿瘤上切缘长度、肿瘤下切缘长度、术后胃管拔除、排气时间、进食流质时间、下床活动时间、住院时间、止痛剂注射次数和并发症情况。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 2组患者术中、术后一般情况比较

T检验显示2组患者的淋巴结清扫数、肿瘤上切缘长度、肿瘤下切缘长度都无显著差异(P＞0.05)，腹腔镜组患者的手术时间显著长于开腹组患者(P＜0.05)，但是腹腔镜组患者的术中出血量、切口长度，术后胃管拔除时间、排气时间、进食流质时间、下床活动时间、住院时间、止痛剂注射次数都显著小于开腹组(P＜0.05)。见表1。

表1 2组患者术中、术后一般情况比较(±s)

表1 2组患者术中、术后一般情况比较(±s)

观察指标 腹腔镜组 开腹组 t值 P值术中手术时间/min 295.25 ±26.26 249.52 ±21.72 19.865 0.003术中出血量/ml 127.12 ±68.43 321.31 ±94.56 22.540 0.001切口长度/cm 7.76 ±0.48 19.93 ±1.56 35.274 0.000淋巴结清扫数/枚 30.67 ±11.14 31.89 ±13.67 3.284 0.239肿瘤上切缘长度/cm 6.14 ±1.14 6.25 ±1.28 1.988 0.341肿瘤下切缘长度/cm 6.41 ±1.28 6.22 ±1.26 2.367 0.231术后胃管拔除时间/d 3.63 ±1.23 6.23 ±0.43 13.627 0.021排气时间/d 3.17 ±1.34 5.49 ±1.27 10.672 0.037进食流质时间/d 3.84 ±1.54 6.75 ±0.28 14.054 0.017下床活动时间/d 3.29 ±1.76 6.44 ±0.36 12.524 0.024住院时间/d 11.45 ±2.42 16.23 ±3.67 14.348 0.012止痛剂注射次数/次1.25 ±0.51 4.73 ±1.46 15.054 0.008

2.2 2组患者并发症情况比较

腹腔镜组胃无力1例、切口感染1例、肺感染1例、切口液化2例，并发症发生率为15.15%。开腹组胃无力3例、切口感染2例、肺感染1例、切口液化5例，并发症发生率为35.48%。提示腹腔镜组患者的并发症情况显著少于开腹组患者(χ2=11.624，P=0.028)。2组切口感染和肺部感染患者，采用抗生素抗感染治疗后痊愈出院。2组液化切口患者均给予换药处理后，愈合良好。胃无力患者在持续胃肠减压和禁食后症状缓解。

3 讨论

胃癌是消化系统常见的恶性肿瘤之一，手术是治疗胃癌最关键的措施。传统的开腹手术治疗，由于出血量大、创伤大和患者术后恢复慢等缺点，严重影响了患者的康复和生活质量［1-2］。1994年首次报道了腹腔镜远端胃癌根治术，之后腹腔镜下微创手术开始应用于早期胃癌患者。一些学者认为腹腔下胃癌手术，淋巴结清扫方面相对于开腹胃癌手术不仅有着显著的优势，而且有与其有相当的近远期疗效。但目前腹腔镜胃癌根治术主要集中于早期胃癌［3］。对于进展期胃癌，标准的D2淋巴结清扫术，涉及肝固有动脉、肝总动脉、腹腔干、肠系膜上静脉以及脾动脉、周围的淋巴结，清扫难度较大，腹腔镜胃癌D2根治术仍未被广泛地推广应用，腹腔镜胃癌D2根治术治疗进展期胃癌还处在探索性研究阶段［4-5］。

本文分析了腹腔镜远端胃癌D2根治术在治疗进展期胃癌中的可行性。本文结果显示腹腔镜组患者的手术时间显著地长于开腹组患者，这可能是由于在腹腔镜远端胃癌D2根治术开展初期，术者对腔镜器械操作不够熟练，对腔镜下胃周围解剖结构认识的不够，手术时间延长，但随着操作的熟练，手术时间会显著缩短。相关文献也报道初学者的手术时间明显延长，说明手术时间与手术者的手术经验和技术相关［6-7］。

目前关于腹腔镜下远端胃癌根治术的主要争议在于淋巴结的清扫是否彻底。本文结果显示，腹腔镜远端胃癌D2根治术清扫的淋巴结的数量与开腹远端胃癌D2根治术比较没有统计学意义，这一结果表明腹腔镜在淋巴结清扫彻底性方面能达到开腹手术的标准。我们认为腹腔镜远端胃癌D2根治术首先要彻底清除肿瘤原发病灶，其次要彻底清扫胃周淋巴结，并完全消灭腹腔内游离癌细胞，减少肿瘤的复发性。

胃癌D2根治术手术过程中胃周复杂的血管网络很容易受到损伤，导致出血。但是腹腔镜远端胃癌D2根治术在腔镜放大视野下能够精细操作以及超声刀的止血作用，若沿着正确的解剖分离，只要不损伤大血管，手术出血量就会大大减少，并且止血效果要优于开腹手术［8-9］。本文结果也显示腹腔镜组患者的术中出血量显著地小于开腹组。

另外，本文结果还显示腹腔镜组患者切口长度、胃管拔除时间、排气时间、进食流质时间、下床活动时间、住院时间、止痛剂注射次数均显著地小于开腹组患者。相关研究报道腹部手术后患者早期下床活动能增加肺活量，减少肺部并发症，改善血液循环，促进伤口愈合，有助于肠道等恢复，减少并发症发生。本文结果也显示腹腔镜组患者的并发症情况显著地少于开腹组患者，与相关文献报道一致［7］。

综上所述，微创是外科发展的趋势，腹腔镜作为其重要的组成部分，已被广泛地应用到外科的各个领域，发挥着越来越重要的作用。腹腔镜胃癌D2根治术创伤小、淋巴结清扫彻底、患者反应轻、术后恢复快，值得在临床推广应用。

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