心脏介入相关性股动脉假性动脉瘤22例临床分析

陕西省咸阳市中心医院（咸阳712000） 樊川民 毛亚妮 崔旭辉 王建新 刘 杲 樊维娜 王 璟

我院心内科2003年1月至2008年6月行经股动脉途径各类心脏介入手术患者44例，发生股动脉假性动脉瘤22例，现报道如下。

资料与方法

1 一般资料 观察组（假性动脉瘤组）22例为经股动脉入路术后发生假性动脉瘤的患者；对照组（无假性动脉瘤组）22例为随机抽取经股动脉入路术后未发生假性动脉瘤的患者。股动脉假性动脉瘤的诊断标准：主要通过临床听诊血管杂音，以及血管超声诊断假性动脉瘤。一旦超声提示特征性血流往复征，即可确诊假性动脉瘤。

2 治疗方法 ①床旁徒手反复压迫及弹力绷带加压包扎法：一旦怀疑股动脉假性动脉瘤，先听诊穿刺部位杂音，完成初步诊断，同时立即徒手床旁压迫30～60min，然后用弹力绷带加压包扎，患肢制动，观察足背动脉搏动及患肢皮下出血淤血情况。24h后视情况谨慎松解绷带，然后听诊判断假性动脉瘤的变化，如有好转，继续如上压迫包扎，直至杂音消失，股动脉假性动脉瘤愈合，淤血吸收。②超声引导下反复压迫及弹力绷带加压包扎法：采用床旁徒手反复压迫及弹力绷带加压包扎法无效（观察1～2d）的患者，考虑存在压迫位置欠佳或假性动脉瘤较大等原因。建议采用超声引导下床旁反复压迫及弹力绷带加压包扎法。主要借助超声确定压迫位置，指导压迫方向及压迫力度。③超声引导下瘤体内注射凝血酶及加压包扎法：如果上述两种办法无效，假性动脉瘤的瘤口瘤体相对较大，瘤腔较多，存在破裂的危险，建议采用超声引导下瘤体内穿刺注射凝血酶及加压包扎法。瘤体内注射凝血酶一定要缓慢，严密观察患肢血流，注意足背动脉搏动及患者有无不适表现，以防瘤体内形成的血栓外溢栓塞远端肢体动脉。注射凝血酶的量视具体情况而定，一般100～300U。注射完之后压迫一定要在瘤径处，方向垂直瘤径，包扎时无菌纱布着力点应在瘤径稍靠近心端处，包扎力量适中，同样用弹力绷带包扎，肢体制动观察足背动脉搏动等。

3 统计学方法 采用SPSS11.5软件包进行统计分析，计量资料用均数±标准差记录，两组间的比较采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

两组患者假性动脉瘤好发因素比较：见表1。年龄、女性、合并症、动脉穿刺、术后处理及用药均与假性动脉瘤的发生有关，两组相比有统计学意义（P＜0.05）。本组22例患者均保守治疗成功，无外科手术修补病人。根据假性动脉瘤的大小，分别采用床旁徒手反复压迫及弹力绷带加压包扎的方法、超声引导下反复压迫及弹力绷带加压包扎的方法、超声引导下瘤体内注射凝血酶及加压包扎法，其中9例（40.9%）在床边反复压迫包扎治愈，10例（45.5%）超声引导下反复压迫包扎治愈，3例（13.6%）超声引导下瘤体内注射凝血酶并压迫包扎治愈，均无其他并发症发生，见表2。

表1 两组患者假性动脉瘤好发因素比较

表2 22例假性动脉瘤患者治疗情况

讨 论

与心脏介入相关的股动脉假性动脉瘤发生率各家报道不一，一般均小于1%［1］。冠脉诊断性介入术后PFPA发生率0.05%～0.80%，冠脉治疗性介入术后PFPA 发生率0.4%～3.0%［2］。Lapema等［3］报道发生率约为0.3%～8%，黄岚、张华斌等［4-5］报道诊断性手术后发生率约为1.0%，治疗性手术后发生率约为3.2%～7.7%。我们观察心脏介入术后PFPA发生率约为0.88%，其中冠脉诊断性介入术后PFPA发生率0.42%，治疗性介入术后PFPA发生率2.18%，与文献报道相符。假性动脉瘤多见于外伤及医源性穿刺。与心脏介入相关的股动脉假性动脉瘤的原因及好发因素很多，本文发现主要有以下几个方面：①年龄，60岁以上患者多见，本组观察尤其65岁以上老年人，因为他们也常常合并股动脉硬化、股动脉有迂曲，血流走向并非直线性，血管内皮也发生很大的功能减退；②性别，女性多于男性，老年女性特有的生理特性，皮下脂肪减少，皮肤松弛，却乏弹性，均易发生动脉瘤；③合并高血压病或糖尿病者多见，尤其是二者均合并时，表示动脉硬化程度重，穿刺后损伤不易愈合；④穿刺情况，包括穿刺次数、穿刺位置、穿刺后置入鞘管大小等，穿刺次数越多、穿刺位置偏低（压迫止血时缺乏骨性平台支持［6］）、放置鞘管越大（7F＞6F）动脉瘤越好发，因为这些患者损伤多，损伤较大，压迫困难；⑤术后股动脉穿刺处的处置，包括包扎前的压迫时间、包扎开始减压时间，术肢制动配合情况以及术后用药情况。包扎前的压迫时间最好在15～30min，低于15min易发生，包扎开始减压时间一般在24h以后，但有些患者腰痛、背痛、肩背臀部不适等原因，不能严格平卧到24h以后便要求减压，或下肢制动不良，术肢屈曲，加上术后联合抗血小板及抗凝治疗，均易诱发动脉瘤。

术后股动脉瘤的发生也有其他诱发因素，如腹压瞬时增加易发，弯腰、饱餐、剧烈咳嗽等；自身出凝血机制异常；术后血糖、血压控制不佳等等。术后股动脉瘤的发生时间也有特点，术后24～48h内最易发生，但术后3～5d也不少见，有些患者甚至7d后也有发生。

心脏介入术后股动脉假性动脉瘤有破裂出血及动脉血栓形成的危险［7］，一旦形成应尽早治疗。本组22例患者依据临床表现，主要是动脉瘤的直径大小，分别采用徒手加压包扎、超声引导加压包扎、超声引导凝血酶注射共三种方法全部治愈。当然一部分动脉瘤可能需要外科修补［8］或Angioseal封堵器介入治疗［9］等，仍需要进一步研究。

假性动脉瘤的预防应注意如下几点：①积极识别存在好发因素的患者。老年、女性、合并高血压糖尿病的患者，术中穿刺不顺利、术肢配合不佳、术后剧烈咳嗽、大便不畅、术后3～5d下床活动等均要重点观察防范；②术前术后要积极控制并发症，保持血压正常平稳，调整血糖持续达标；③减少术中穿刺次数，选择理想穿刺点（位置不能太低），尽量选择小直径鞘管；④适当延长存在好发因素患者的压迫时间，包括拔管后的压迫及包扎后的加压压迫时间，一般拔管后压迫15～30min，包扎后的加压压迫时间可延长至72h，或加压包扎24h后，瞩患者短时间小幅度弯腿减压，直至72～96h以后拆除绷带等；⑤减少腹压瞬时增加的机会，如保持大便通畅、适当镇咳、减少弯腰等。

总之，高龄、女性、合并高血压糖尿病、穿刺不当、术后处置不当（包扎前加压时间、包扎后减压迟早、术肢制动情况、咳嗽弯腰等腹压瞬时改变）等均是介入术后股动脉假性动脉瘤的好发因素。提前识别好发因素、积极预防是减少股动脉假性动脉瘤的关键。在超声引导下无创或微创治疗心脏介入相关性股动脉假性动脉瘤安全有效，是目前主要的治疗方法。

［1］马长生.冠心病介入治疗技术与策略［M］.2版.北京：人民卫生出版社，2004：734-735.

［2］李占全.冠状动脉造影与临床［M］.沈阳：辽宁科学技术出版社，2001：144-145.

［3］Lapema L，Olin JW，Goines D，et al.Ultrasound thrombin injection for the treatment of postcatheterization pseudoaneurysms［J］.Circulation，2000，102（19）：2391-2395.

［4］黄 岚，晋 军，覃 军，等.超声引导凝血酶注射治疗股动脉假性动脉瘤可行性及影响因素探讨［J］.中华超声影像学杂志，2004，13（7）：528-530.

［5］张华斌，黄曼维，王金锐，等.超声引导下注射凝血酶栓塞治疗医源性假性动脉瘤［J］.中国超声医学杂志，2005，21（2）：142-146.

［6］郝守艳，郑 杨.冠心病介入术后患者并发股动脉假性动脉瘤的好发因素［J］.中国老年学杂志，2011，31（4）：1453-1454.

［7］李彦婷，王 玉.彩色多普勒超声诊治医源性股动脉假性动脉瘤32例［J］.陕西医学杂志，2012，41（2）：249.

［8］金 毕，李毅清，赖传善，等.创伤性周围假性动脉瘤的外科治疗分析［J］.临床外科杂志，2004，12（6）：346-347.

［9］罗国新，向定成，王莎莎，等.Angioseal治疗难治性股动脉假性动脉瘤二例［J］.介入放射学杂志，2011，20（1）：74-75.