PILON骨折治疗方法探讨

臧东升，李杰，陈军

（1 潍坊医学院附属诸城市人民医院关节外科，山东 诸城 262200； 2 胶州市中心医院磁共振室）

PILON骨折是一种临床比较常见、复杂且较难治疗的关节内骨折，占下肢骨折的1%，占胫骨骨折的7%～10%［1］，仅约7%的PILON骨折不合并明显的腓骨骨折［2］。PILON骨折累及踝关节面关节软骨，常有不同程度的干骺端骨质压缩、缺失或粉碎，断端不稳，伴有严重的软组织损伤，虽然其治疗手段很多且不断改进，但由于PILON骨折骨与软组织联合损伤的并发症多，临床处理仍较棘手，是临床治疗的一大难题。如何客观地评估伤情，因伤制宜选择合适治疗方法是提高疗效的关键。本文对收治的46例PILON骨折病人采取了不同的治疗方法，疗效满意，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组46例，男34例，女12例；年龄21～63岁，平均28.5岁；致伤原因：车祸伤28例，高处坠落伤11例，重物砸伤4例，摔伤3例；合并腓骨骨折35例。根据改良 RUEDI－ALLGOWER 分 型［3］，Ⅰ 型3例，Ⅱ型29例，Ⅲ型14例。其中7例开放骨折按照GUSTILO－ANDERSON分型，Ⅰ型1例，Ⅱ型5例，Ⅲ型1例。

1.2 治疗方法

做好术前评估，常规摄踝关节标准正侧位X线片、CT平扫及三维重建，确定骨折类型及关节面损伤程度；术前明确小腿下段开放损伤分型及软组织肿胀、污染情况，是否有张力性水疱、神经血管损伤，确定合适的治疗方案。

1.2.1 保守治疗 2例Ⅰ型胫骨远端关节面移位＜2 mm，踝穴结构无明显破坏；1例Ⅱ型闭合骨折全身情况差，不能耐受手术，均采取保守治疗，包括跟骨牵引结合石膏托外固定。

1.2.2 手术治疗 本组7例开放性骨折病人中，其中3例给予急诊清创探查复位，行钢板内固定辅以螺钉、克氏针固定术；另外4例病人由于肢体肿胀严重，以及GUSTILO－ANDERSON分型为Ⅱ型、Ⅲ型的开放性骨折，3例给予有限内固定结合超踝动力外固定支架固定（图1a、b、c、d），1例Ⅲ型病人因骨缺损行自体髂骨植骨术。本文闭合性骨折的39例病人中，3例行有限内固定结合石膏外固定，25例行切开复位内固定，6例行微创经皮钢板内固定术，5例行关节镜辅助下复位经皮螺钉、克氏针内固定加外固定支架固定术。按照RUEDI－ALLGOWER分型3例Ⅱ型与5例Ⅲ型病人分步和延期行切开复位内固定，首先根据AO原则给予创伤控制技术处理，待皮肤条件达到二期手术要求后，行切开复位钢板内固定术。

1.2.3 术后处理 患肢抬高于布朗架上，麻醉消除后即指导下肢肌肉等长功能锻炼，应用外固定支架病人保持针道干燥，术后常规应用抗生素及脱水、消肿、活血药物，部分病人辅助理疗。定期复查踝关节正侧位X线片，4周去除石膏外固定在不负重下进行踝关节功能锻炼。按照RUEDI－ALLGOWER分型，Ⅰ型病人6～8周踝关节部分负重功能锻炼，Ⅱ型病人12周后负重功能锻炼，Ⅲ型病人需待骨痂生长后方能逐步负重功能锻炼。应用外固定支架病人可在12～16周拆除外固定支架。

1.3 疗效评价

采用MAZUR等［4］的方法评定踝关节功能，分为优、良、中、差。优：评分＞92分，踝关节无肿痛，步态正常，活动自如；良：评分87～92分，踝关节轻微肿痛，正常步态，活动度可达正常的3／4；中：评分65～86分，活动时疼痛，活动度仅为正常的一半，正常步态，需服用止痛剂；差：评分＜65分，行走或静息痛，活动度仅为正常的一半，跛行，踝关节肿胀。

2 结 果

本组46例病人全部获随访，时间3个月～5年，平均25.8个月。踝关节功能优31例，良11例，可2例，优良率为91.3%。X线平片示骨痂出现时间6～12周。骨折临床愈合时间为12～28周，平均愈合时间（15.2±2.4）周。1例关节面复位不佳发生踝关节创伤性关节炎，后期行踝关节镜下清理术后症状缓解，1例创口一期无法闭合，术后14 d行植皮术后二期愈合。无骨折不愈合病例，无骨髓炎及内、外固定失败者。

3 讨 论

3.1 治疗应重视骨折周围的软组织条件，严格掌握手术时机

PILON骨折常合并严重的皮肤、软组织损伤，且小腿下段皮肤是全身微循环最差的部位之一，是影响PILON骨折疗效的主要因素，极易发生切口感染、皮肤坏死、钢板外露等并发症，重视骨折周围的软组织条件、严格掌握手术时机，可有效降低以上并发症的发生。本组46例，除8例因肿胀无法急诊手术外，余38例行急诊手术，无创口感染、骨髓炎等并发症发生。PIL ON骨折须尽可能早期处理，宜在伤后8～12 h内急诊手术，骨折复位、固定，以减少对周围软组织和软骨面的再损伤；骨折端血肿的清除，可使局部软组织的张力得以减轻，利于周围软组织和骨性结构组织血循环的早期恢复和静脉血液回流的通畅。VARELA等［5］报道，PILON骨折后骨折区域周围皮肤水疱发生率为29.4%。作者认为可暂时给予跟骨牵引，伤后7～14 h水疱消失，皮肤出现皱褶时再实施Ⅱ期手术。对于开放骨折应于伤后6～8 h内给予完全、彻底地清创，采用有限内固定、外固定或两者相结合的方式，如有骨外露情况，选择合适的时机，尽早采用皮瓣移植消灭创口。但是手术时间超过3周会增加Ⅱ期手术操作的难度。

3.2 因“伤”制宜，合理选择手术方式

在PILON骨折手术中，RUEDI［6］提出了4条经典临床治疗原则：①恢复腓骨长度；②解剖重建胫骨关节面；③支撑固定胫骨；④填塞植骨干骺端骨缺损处。BLAUT H 等［7］提出的“3P”生物学原则，即保持（preser ve）骨与软组织血液供应，施行（perf or m）关节面的解剖复位，提供（provide）踝关节早期活动。PILON骨折治疗的目的是：获得关节面的解剖复位，恢复力线，维持关节稳定性，使骨折愈合，使负重和活动无痛，早期功能锻炼，避免感染、创伤性关节炎和其他并发症的发生。我们选择PILON骨折手术的适应证为：骨折端明显移位或嵌插、缺损，伴有血管、神经损伤，下肢力线不良，关节间隙改变＞2 mm或者关节面台阶＞1 mm的PIL ON骨折，或难以依靠关节囊和韧带进行精确手法复位者。

3.3 植骨的几个技巧

大部分学者认为干骺端骨折复位后如存在骨缺损，则植骨以增加断端稳定性，预防感染，促进愈合为目的。自体髂骨移植填充优于同种异体骨，可用“漏斗”通道阻塞式植骨技术，将制成的植骨塞子填充于胫骨远端干骺交界处髓腔，防止关节面再次塌陷及髂骨向髓腔滑动造成无效植骨；另外，可利用“竹筏”原理，在胫骨远端关节面解剖复位后平行踝关节面打入多枚螺钉或克氏针，给关节面一个平面支撑和框架，防止植骨不实和关节面再次移位。

图1 有限内固定结合超踝动力外固定支架固定

3.4 微创治疗

按照生物学固定的BO原则，采用微创联合治疗，如超踝动力外固定支架固定，可早期功能锻炼，有利于关节软骨的营养及踝穴的模压，减少关节僵硬和跖屈挛缩；微创经皮钢板内固定术，间接复位很大程度上可减少骨折端不必要的剥离和损伤，保护骨折端及其周围软组织的血供，大大降低骨不连和骨折延迟愈合的概率，疗效满意；关节镜辅助监视，可直观、全面了解骨折分离、关节软骨损伤、胫骨前唇呈台阶状缺损、关节内有无游离的软骨碎屑和骨折块等情况，辅助骨折撬拨复位可以达到关节面尤其是“冲床样”骨折块（Die－punch）的解剖复位和重建，恢复踝关节正常的解剖关系；同时在关节镜下清理出关节内游离碎骨块、血肿和纤维组织，有利于减轻术后疼痛和创伤性关节病的发生概率［8］，减小切口及周围软组织损伤。

总之，PILON骨折的治疗是目前骨科难题之一，治疗方法和骨折的受伤机制、类型和周围软组织的条件一样都是影响预后的关键［9］。对于PILON骨折的治疗，应根据受伤机制、骨折具体情况、软组织条件等选择个体化治疗方案，以获得较好的治疗效果。

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［6］RUEDI T.Fractures of the lower end of the tibia into the ankle joint［J］.Injury，1973，5（2）：130－134.

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