乳癌腋淋巴结清扫中保留肋间臂神经的临床价值

杨裕志，陈一东，王伦保

（大冶市人民医院外四科，湖北 大冶 435100）

随着乳癌综合治疗技术的进步，乳癌的手术方式亦有明显的改变，不论是医生还是病人在关注乳癌疗效的同时，更关注术后乳房外观和局部功能的保留问题。目前，我国的乳癌术式仍以改良根治术为主，而发达国家则以保乳术为主，其保乳率超过50%，并且根治术后的乳房重建亦受到重视［1－3］。在改良根治术或保乳术中进行腋淋巴结清扫时是否保留肋间臂神经备受关注。2006年10月－2011年12月，我科对86例Ⅰ、Ⅱ期乳癌病人行腋淋巴结清扫时保留肋间臂神经52例，切除肋间臂神经34例，通过观察和随访，探讨乳癌腋淋巴结清扫术中保留肋间臂神经的临床价值。

1 资料和方法

1.1 一般资料

乳癌病人86例，均为女性，年龄22～65岁，平均40.5岁。按照UICC临床分期：Ⅰ期38例，Ⅱ期48例。术式选择：乳癌保乳术12例，乳癌改良根治术74例。术中保留肋间臂神经（保留组）52例，切除肋间臂神经（切除组）34例。

1.2 手术方法

改良根治术均采用横（或斜）梭形切口游离皮瓣，将乳房组织和胸大肌筋膜从内上向外下于胸大肌表面剥离，至腋窝后再开始腋淋巴结清扫；保乳术在行乳房包块扩大切除术后，再沿胸大肌外缘切口游离皮瓣，开始腋淋巴结清扫。经腋静脉下方途径解剖并保留肋间臂神经30例，具体操作：先打开腋鞘筋膜，将腋静脉下方的脂肪、淋巴组织向下剥离，触及横行的索状物，用手指轻轻勾起，此为肋间臂神经，再向两端分离，解剖肋间臂神经全长，继续腋淋巴结清扫。经肋间臂神经起始部途径解剖并保留肋间臂神经22例，具体操作：先打开腋鞘筋膜解剖出腋静脉，再顺着胸壁继续解剖至第2肋间，于胸小肌外后方与第2肋间交界处找到肋间臂神经，直径为1.5～2.0 mm，其行走方向垂直于胸长神经，平行于腋静脉向外支配腋后背侧和上臂内侧皮肤，从内至外锐性解剖此神经，再行腋淋巴结清扫。术中因为腋淋巴结增大成团，或包裹粘连神经，或解剖时发生钳夹、误扎，共切除肋间臂神经34例。所切除腋窝标本行解剖或脂肪溶解法摘取淋巴结。

1.3 术后治疗

本文86例Ⅰ、Ⅱ期乳癌病人，术后均根据乳癌治疗原则［4］进行治疗。

1.4 观察指标及方法

观察手术时间及清扫淋巴结数量，术后随访上臂内侧及腋部皮肤感觉障碍情况。

1.5 统计学处理

应用SPSS 1.3软件进行统计学处理，数据间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

保留组手术时间100～150 min，平均112 min，清扫淋巴结14～22个，平均16.4个；切除组手术时间95～145 min，平均106 min，清扫淋巴结13～25个，平均17.2个，两组手术时间及清扫淋巴结数量比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。术后1、3、6个月，两组患侧上臂内侧及腋部皮肤感觉障碍情况比较，差异均有统计学意义（χ2＝54.16～56.23，P＜0.01）。见表1。病人术后上臂内侧及腋部皮肤感觉障碍表现为感觉减退、麻木、烧灼感以及疼痛等，部分病人感觉上肢沉重，有蚁行感。保留组感觉障碍多在4～6周恢复正常，切除组只有少部分病人症状在术后3～6个月逐步改善。两组病人随访1～5年，均无局部复发。

表1 两组术后患侧上臂内侧及腋部皮肤感觉障碍情况比较（例（χ／%））

3 讨 论

3.1 肋间臂神经的解剖

一般认为，肋间臂神经为第二肋间神经的外侧皮支，属于感觉神经。该神经常于第二肋间胸小肌外后方穿出肋间肌和前锯肌，平行于腋静脉横穿腋窝，直径为1.5～2.0 mm，在胸背动、静脉浅面行走并穿过腋脂肪垫，再越过背阔肌上部前缘，于腋静脉下方进入上臂，主要分布于上臂内侧及腋部皮肤，其行走、来源、分布范围存在个体差异。吴诚义［5］将肋间臂神经分为5型：单干无分支型、单干分支型、双干型、三干型和缺如型，其中以单干无分支型、单干分支型、双干型为多见。另外，O’ROUKE等［6］提出，腋窝、上臂内侧皮肤的神经支配复杂，除肋间臂神经支配外，尚可能有臂丛神经等分支支配。这解释了本文为什么有的病人保留肋间臂神经后仍存在上臂内侧及腋部皮肤感觉障碍，有的病人切除肋间臂神经后上臂内侧及腋部皮肤感觉障碍症状可以在术后3～6个月减轻甚至消失。腋淋巴结清扫中要注意保护肋间臂神经和相关神经及其分支，以有效减少上臂内侧及腋部皮肤感觉障碍的发生。术中可经3种途径寻找肋间臂神经。①经腋静脉下方途径（中间途径）：肋间臂神经从肋间穿出后穿行于腋静脉下方组织中；②经肋间臂神经起始部途径（顺行途径）：肋间臂神经由胸小肌外缘后第二肋间穿出；③经背阔肌途径（逆行途径）。保留肋间臂神经的关键是找到该神经。我们认为经起始部更容易找到肋间臂神经，其次是经腋静脉下方途径，不推荐经背阔肌途径寻找肋间臂神经，此途径具有寻找神经费时、易切断神经的缺点，误切率可达61.3%。

3.2 保留肋间臂神经的临床应用价值

目前，我国乳癌采用改良根治术或保乳术治疗，腋淋巴结清扫仍是手术中的重要环节。一般在清扫腋窝淋巴结时，强调保留胸背神经及胸长神经，但对感觉神经肋间臂神经认识不足，术中不予保留，病人术后出现患侧上臂内侧皮肤和腋部皮肤感觉障碍，常表现为感觉减退、麻木、烧灼感以及疼痛等，不利于病人生理和心理康复。近年国内临床研究表明，乳癌改良根治术后病人上臂、腋窝皮肤感觉障碍与术中损伤或切除肋间臂神经有关。支珍等［7］报道，切除肋间臂神经，患侧上臂内侧及腋部皮肤感觉障碍发生率达76.5%；俸瑞发等［8］研究显示，肋间臂神经切除后感觉障碍发生率为54.30%，而保留者仅为6.25%。本文保留肋间臂神经组术后1个月患侧上臂内侧及腋部皮肤感觉障碍发生率为17.3%，切断肋间臂神经组术后均有皮肤感觉障碍，两组比较差异有显著性，与有关报道结果相似。在乳癌腋淋巴结清扫中保留肋间臂神经，以预防术后患侧上臂内侧及腋部皮肤感觉障碍，有助于病人生理和心理上均得以康复。

3.3 保留肋间臂神经的可行性

在Ⅰ、Ⅱ期乳癌腋淋巴结清扫中，通过精细的操作，采取骨骼化的处理，在不影响根治性切除病变的前提下，完整地保留肋间臂神经，从而保存了该神经的感觉功能。常庆龙等［9］研究显示，行改良根治术时保留肋间臂神经并未增加复发或转移风险。本组病例随访1～5年均无局部复发。吴诚义［5］认为，术中若发现腋淋巴结多发、增大、成团、固定，但尚未包裹粘连该神经时，则应慎重保留肋间臂神经；如果肋间臂神经受肿瘤粘连、侵犯，则不必勉强保留该神经，以策安全。另外，术中肋间臂神经若有误扎、钳夹，则也应放弃保留。只要熟悉肋间臂神经的解剖特点与走行方向，并选择合适病例，在Ⅰ、Ⅱ期乳癌腋淋巴结清扫中保留肋间臂神经是安全可行的。

［1］耿中利，王进，阿里比亚提·艾尼，等.保留肋间臂神经在乳腺癌腋窝淋巴结清扫术中的意义［J］.新疆医科大学学报，2009，32（7）：842－844.

［2］孙旭东.乳癌保留乳房手术研究进展［J］.青岛大学医学院学报，2008，44（5）：468－470.

［3］吴琍，张杰.乳癌根治术后乳房重建技术的进展［J］.齐鲁医学杂志，2003，18（1）：106－107.

［4］中华医学会.临床诊疗指南·肿瘤分册［M］.北京：人民卫生出版社，2005：170－173.

［5］吴诚义.131例乳腺癌腋窝淋巴结清扫术中保留肋间臂神经的探讨［J］.中华普通外科杂志，2002，18（5）：311－312.

［6］O’ROURKE M G，TANG TS，ALLISON S I，et al.The anatomy of the extrathoracic intercosto brachial nerve［J］.Aust NZJ Surg，1999，69（12）：860－864.

［7］支珍，刘小敏，孙利国，等.乳腺癌根治术保留肋间臂神经临床价值分析［J］.中国实用外科杂志，2009，29（02）：160－161.

［8］俸瑞发，卢从亮.乳腺癌仿根治术中保留肋间臂神经的临床意义（附184例报告）［J］.中国普外基础与临床杂志，2005，12（3）：176－177.

［9］常庆龙，张彦武，贾国丛，等.乳腺癌改良根治术中保留肋间臂神经的临床意义［J］.中国实用神经疾病杂志，2010，l3（15）：67－68.