理中汤合痛泻要方加减治疗胆囊切除术后腹泻的临床观察

张习禄 周 军 雷 霆

1 陕西中医学院2012级中西医结合临床研究生，陕西咸阳 712046

2 陕西中医学院第一附属医院普外科，陕西咸阳 712046

胆囊切除术后引起腹泻是术后的一种常见并发症，有研究［1］发现胆囊切除术后腹泻的发生率约为17%，患者术后可出现胃肠道功能紊乱症状，表现为腹痛、腹泻次数增多，尤以进食油腻性食物后显著。随着患者机体功能的恢复，部分患者的腹泻症状可自行缓解消失，但个别患者可持续1～2年或更长时间。笔者有幸跟随导师学习，在临床上运用理中汤合痛泻要方加减治疗胆囊切除术后腹泻患者46例，并取得了良好疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择在本院行胆囊切除术后腹泻病例46例，将患者随机分成治疗组和对照组。治疗组24例，其中男10例，女14例；年龄30～67岁，平均年龄48.5岁；病程3个月～10年。对照组22例中，其中男11例，女11例；年龄32～70岁，平均51.5岁；病程4个月～12年。两组性别、年龄、病程方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准及临床症状

所有患者均有胆囊切除病史，且有腹泻症状时间超过3个月，诊断标准符合1994年颁布的《中医病证诊断疗效标准》［2］中腹泻病诊断标准。经消化道透视未见明显器质性病变，肠镜检查未见明显异常。患者症见大便稀溏或粪质如水，或完谷不化，且排便次数增加，每日3次以上，肠鸣腹痛，喜温喜按，泻后痛缓，畏寒肢冷，苔薄白，舌质淡，脉细濡或弦。

1.3 治疗方法

对照组给予思密达，每次1包，加入50 ml开水冲服，每日3次，饭前服用。1个月为1个疗程，连续治疗2个疗程。治疗组给予理中汤合痛泻要方加减，药用：干姜9 g，党参20 g，白术20 g，白芍20 g，甘草（炙）9 g，陈皮6 g，升麻（炒）6 g，茯苓10 g，黄芪15 g，柴胡10 g，每日1剂，水煎服，早晚餐前各服1次，每次200 ml。1个月为1个疗程，连续服用2个疗程，病情控制稳定后，再巩固1个疗程。两组患者服药期间应注意起居饮食规律，忌食生冷、油腻、不洁、刺激性等食物，避免劳累过度，保持情志舒畅。

1.4 疗效标准

显效：临床主要症状大便溏泻、大便次数增多、腹部疼痛等消失，每日排便1～2次，大便成形，随访3个月未复发；有效：临床主要症状大部分消失或明显减轻，大便次数减少，大便基本成形或软便；无效：临床主要症状无改变，甚至加重。

1.5 统计学处理

计数资料对比采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

治疗组24例中，显效12例，有效9例，无效3例，总有效率87.5%。对照组22例中，显效6例，有效7例，无效9例，总有效率59.1%。两组总有效率比较，差异有统计学意义（P＜0.05），治疗组疗效优于对照组。见表1。

表1 两组临床疗效比较（例，%）

3 讨论

胆囊是贮存、浓缩肝胆汁的主要脏器，胆汁具有促进脂肪食物和脂溶性维生素从肠道吸收的重要作用［3］。因而胆囊切除术后出现腹泻的病理生理原因主要有：①胆囊切除术后，胆汁直接进入肠道，失去了在胆囊功能正常时仅在进食消化时流经肠道的规律，胆汁酸肠肝循环次数增加，胆盐瘀滞在肠道及胆盐池成分的改变，引起了肠道中厌氧菌含量的增高［4－5］，导致肠道菌群紊乱引起腹泻；②由于胆囊切除术后患者体内的胆汁得不到调控，从而引起机体功能状态改变，过多胆汁持续进入十二指肠，而进食时又得不到足够的胆汁来帮助消化，会导致腹泻等消化不良的症状出现［6］；③手术初期，肝脏分泌的胆汁酸盐进入胆总管，此时的胆总管没有代偿性扩张也无浓缩功能。故在消化间期，当肝脏分泌的胆汁增多致胆总管内压力＞30 c m H2O时，胆汁排入肠道并随之排出，而未起到乳化类脂的作用。在消化期（特别是脂肪饮食后）由于只有较少胆汁酸盐乳化类脂的作用，脂类的消化及吸收不能完全进行，未消化的类脂在肠腔堆积随即引起渗透性脂泻［7］。

祖国医学认为，胆囊切除术后发生腹泻在临床比较多见，属中医“泄泻”范畴。（明）张介宾《景岳全书·泄泻》中说：“泄泻之本，无不由于脾胃”。由此可见泄泻的关键病变脏腑在脾胃，脾胃虚弱，导致脾不升清，浊阴不降，清气下陷而致泻泄。患者平素因胆系疾病长期应用清热利湿及养肝阴药，损伤人体脾胃之阳气，胆囊切除术后脾胃之阳受损，寒从内生，或进食生冷食物，致使脾胃运化无力，升降失常，清阳之气不升，浊阴不降，津液糟粕混杂而下则成泄泻，且患者易受情志影响而反复发作，并见脘腹作胀，不思饮食。

方中干姜温助中焦之阳，驱散脾胃阴寒，以达温阳止泻之效。脾喜燥而恶湿，虚则易生湿浊，故用白术、茯苓以健脾燥湿，使脾不为湿困而运化有权。黄芪、党参补中益气，促进脾胃运化。陈皮理气燥湿，醒脾和胃，可助白术、茯苓之运化。炙甘草、白芍益气健脾，又可缓急止痛。炒升麻升阳止泻，柴胡疏肝理气。诸药合用共奏温中健脾、祛湿止泻之效。

总之，理中汤合痛泻要方加减治疗胆囊切除术后腹泻，既遵循了中医的辨证论治原则，又与现代医学术后腹泻的发病机制及基本治则相吻合，组方简单，疗效确切，且安全可靠，值得在临床上推广应用。

［1］何军明，钟小生.平胃散治疗胆囊术后腹泻［J］.新中医，2007，39（4）：24－25.

［2］国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准［M］.2版.南京：南京大学出版社，2002.

［3］黄志强，林言箴.腹部外科学理论与实践［M］.2版.北京：中国科学出版社，2011：880－885.

［4］MOORE JB，MOORE EE，MARKOVCHICK VJ.Diagnostic peritoneal lavage for abdo minal trau ma：superiority of the open technique at the infrau mbillical ring［J］.J Trauma，1981，21（7）：570－572.

［5］PHILLIPS SF.Diarrhea after cholecystecyomy：if so，why？［J］.Gastroenterology，1996，111（3）：816－818.

［6］邢益阳.痛泻要方加味治疗胆源性腹泻的临床疗效观察［J］.光明中医，2010，25（6）：1018－1019.

［7］刘志强，吕金寿，徐兵.胆囊切除术后腹泻分析［J］.中国医药指南，2010，8（13）：166－167.