老年期痴呆照顾者虐待行为研究进展

王庆妍 唐四元 蒋 芬 陈三妹 谌永毅 (中南大学护理学院社区护理学系，湖南 长沙 4003)

老年期痴呆是由慢性或进行性大脑结构的器质性损害引起的高级大脑功能障碍的一组症候群，患者会在意识清醒的状态下出现持久的、全面的智能减退、情感和行为障碍，独立生活和工作能力丧失〔1〕。最新流行病学调查显示，全球患有老年期痴呆的人数2010年已经达到35.6百万〔2〕。我国是老年期痴呆的重灾区，老年期痴呆患者占世界的25%。据最保守估计，我国目前至少有600万患者，到2020年和2040年将分别达到1 020万和2 250万〔3〕。由于老年期痴呆患者生活不能完全自理，躯体合并疾病多，同时伴有精神和行为障碍，需要长期监护，无疑给全球医疗、经济、社会尤其是患者的主要照顾者带来巨大的负担〔4〕。过重的负担将导致照顾者无法提供充分的日常照顾，甚至是虐待〔5〕。多项研究表明虐待老年人将严重影响其生存质量〔6〕及身心健康〔7～11〕，导致受虐者发生多种疾病〔8〕，甚至死亡〔12～14〕，其严重危害性使虐待老年期痴呆患者的行为不容忽视。

1 虐待老人行为的定义

2002年美国国家科学院提出了虐待老人行为一词，其定义包括两种情况:一种是由老年人的家庭成员或其他照顾者、亲近信赖的人对老年人实施虐待行为、故意造成老年人严重伤害的行为或者故意、无意地导致存在严重伤害风险的行为;另一种是老年人的照顾者不能满足老人维持生存的基本需求或者难以保障老年人人身安全〔15〕。其中虐待的形式主要包括:身体虐待、情感虐待、经济剥削、疏于照顾、性虐待〔14，16〕。

2 国内外研究现状

2.1 国外老年期痴呆照顾者虐待行为研究现状

2.1.1 老年期痴呆照顾者虐待行为发生率 随着老年期痴呆发病率的逐年升高，照顾者虐待患者行为的发生情况已引起了不断关注。1998年Reis等〔17〕利用中立理论研制了照顾者虐待倾向评估量表(CASE)。2005年，一项美国的调查中发现60.1%的老年期痴呆照顾者应用言语上的攻击来作为解决矛盾的方式〔13〕。2010年，Wiglesworth等〔18〕调查发现老年期痴呆患者受虐率高达47.3%。Natan等〔19〕对以色列22个疗养所中的510个护士和24个主管进行调查发现，大于50%的工作者表示在过去的一年中有过至少一种类型的虐待行为，70%的工作者表示无意间遇见过其他工作者虐待老人。不同的虐待行为的总数高达513种，其中2/3的虐待类型为疏于照顾，情感虐待和疏于照顾是最为常见的类型。Cooper等〔20〕对老年期痴呆患者的家庭照顾者(family caregivers)的纵向研究中发现:48.1%的照顾者存在虐待行为，与之相较，同一人群一年后报告的虐待率上升到61.8%。

2.1.2 影响因素 目前国外有大量的调查集中于虐待行为中照顾者(施虐者)和被照顾者(受虐者)的相关因素分析，其中照顾者的因素对于预测虐待行为的发生尤为重要〔17〕。

2.1.2.1 照顾者因素 ①精神状态:虐待行为的发生与照顾者的焦虑、抑郁情况〔13，18，20～22〕密切相关，在 Cooper等〔20〕的纵向研究发现，照顾者虐待痴呆老人行为发生率的增长与焦虑和抑郁的不断加重有关。②社会关系:虐待行为与照顾者的社会关系〔18，22〕有关，照顾者的社会支持越少，越容易发生虐待行为。③对老年人的态度、对虐待行为的理解及其危险因素的认知:虐待行为的发生与对老年人的态度、对虐待行为的认知偏差有着密切的联系，但是对虐待行为的类型和发生频率无明显影响〔19〕。④性别:在Christie等〔22〕的调查中将照顾分为具有潜在危害性的行为和模范行为，其中潜在危害性行为包括了如辱骂、训斥等虐待行为，而模范行为则包括对心理需求的积极照顾，认为女性、非配偶的照顾者更容易提供模范行为。另有研究认为女性照顾者的虐待行为多为言语上的攻击〔13〕。⑤与被照顾者的关系:如果患者与照顾者在病前的关系密切，那么患者病后照顾者的抑郁也会相应降低，其虐待行为也会降低〔20〕，并认为其效应是与人口学特征、照顾时间、被照顾者的痴呆程度无关〔20〕。与之相反，有调查显示童年时受到过来自于父亲虐待，或与被照顾者存在矛盾的照顾者更容易虐待老人〔23〕。另外，付费的照顾者更容易虐待老人，但是目前为止对这方面的研究很少〔24〕。在养老机构中，工作经验越丰富的医务人员发生虐待老年期痴呆患者的情况越多〔19〕，遭受过患者身体或言语侵害的医务人员更容易出现虐待行为〔25〕。⑥其他:老年期痴呆照顾者沉重的照顾负担〔18，21〕，无效的应对方式〔21〕，情绪状况及与情绪问题相关的角色限制〔18，19〕，生活事件增多〔13，22〕均与其虐待行为有关。值得注意的是，在众多影响因素中花费更长的照顾时间，高负担，受到过来自被照顾者的虐待行为〔21〕是虐待行为筛查中的高危预警因素。

2.1.2.2 患者(被照顾者)因素 患者的年龄和受虐待的可能性成反比，患者的心理和身体上的攻击行为使其更容易受到虐待，二者结合起来使其受虐敏感度达到75.4%，特异度达到70.6%〔18〕。另有研究认为女性患者、意识障碍严重的患者更容易受到虐待〔19〕。

2.1.2.3 环境因素 目前，尚未见针对老年期痴呆照顾者所做的虐待行为的相关环境因素分析，但仍有研究对老年人照顾者的虐待行为相关的环境因素进行了调查分析。认为规模越大、患者和护士和护工越多、人员流动量越大〔26〕，护患比例越低〔27〕、医护人员的素质越低〔28〕的照护机构中虐待老年人的行为发生率越高。同时还发现大城市、盈利性的疗养院中更有可能发生虐待老人的事件〔26〕，私人疗养院比政府所有的疗养院的虐待发生率高〔28〕。2010年在Natan等〔19〕对长期照护机构的调查中特别指出，肢体功能障碍患者和老年期痴呆患者是长期照护机构中受虐的高危人群。

2.1.3 对虐待行为的干预 根据以上影响因素分析，认为降低照顾者的焦虑、抑郁，改变其无效的应对方式，降低患者的攻击性行为是未来干预的方向〔21〕。有研究认为降低照顾者的抑郁和愤恨状态可以有效降低其虐待行为〔29〕，包括替代服务、情绪控制训练、意识重构、增加快乐的事情。有研究对老年期痴呆照顾者人群进行辨证行为训练(DBT)的团体治疗，发现DBT可以改善照顾者的应对方式，通过加强照顾者心理调节能力使其情绪保持在健康的状态，并能有效消除照顾者疲乏感，使虐待老年人行为显著减少〔30〕。Cooper〔31〕对精神科专家进行虐待的相关知识和管理方法的教育，可提高其对虐待的认识及警惕性。Selwood等〔32〕对曾经有过虐待行为的人进行调查，该人群认为药物治疗，与专家有效的沟通，获得关于解决记忆问题、家庭照护、托管服务和短期替代的书面建议，着重于照顾者心理健康的干预方法有助于使照顾者更好的应对照顾负担。

2.2 国内研究进展

2.2.1 虐待老人行为发生率 香港的一项研究对122个老年期痴呆患者的家庭照顾者进行调查，发现62%和18%的照顾者曾对患者有过言语和身体虐待〔33〕。对农村老人的调查中显示，老人在家中受虐待的发生率为29.9%〔34〕～36.2%〔35〕。各种类型虐待发生率从高到低依次为情感虐待、疏于照顾、身体虐待和经济剥削〔36〕。在苏普玉等〔34〕的调查中281名受虐待对象，80.4%报告最近1年内受到3次以上虐待与疏于照顾，有34.9%报告受到2种及以上的虐待与疏于照顾。虐待行为的首位施虐者为儿媳或女婿(43.2%)。

2.2.2 影响照顾者虐待行为的相关因素 照顾者照料有生活自理能力缺陷的老年人，发生虐待危险行为的影响因素有:①照顾者的影响因素:照顾者文化程度越高，虐待危险得分越低;照顾者的其他压力:体力、精神、经济上的困难越大〔37〕，照顾者照顾时间越长，得到的帮助越少，受到患者的激越行为的攻击次数越多，就越会导致更大的照顾压力及更多的虐待行为〔33〕。常见的施虐者为儿子、配偶及儿媳妇〔36〕。②被照顾者的影响因素:老年人丧偶和生活完全不能自理〔37，38〕、经济来源少、抑郁、文化程度低、身体残疾及患有慢性病均为虐待行为的危险因素，不同类型虐待的危险因素不同〔34，36〕。除上述因素外，苏普玉等〔34〕的研究中还认为:照顾者父母有鲁莽行为、经常责打子女是照顾者虐待行为的危险因素，而被照顾者非文盲、对子女管教严格是虐待的保护因素。与国外调查结果不同的是，我国农村老年男性的受虐待发生率略高于女性，随年龄的增长虐待发生率呈上升趋势〔36〕。

3 小结与展望

3.1 我国“虐待老人行为”概念尚未确定 我国已进入老龄化社会，老年人群不断增加，虐待老人的问题逐步受到重视。然而，我国至今没有给“虐待老人行为”一个明确的定义，不了解人们对“虐待老人”的看法，影响该研究的开展〔39〕。不同人群对虐待老人的态度及认知的显著性差异反映了虐待的问题还没有被充分认识。有效的确定何为虐待，对制订被社会所接受的预防虐待的措施十分重要〔40〕。

3.2 照顾者虐待行为相关国内外研究比较 目前，我国尚未见针对老年期痴呆照顾者这一特定人群所做的虐待行为研究，由于老年期痴呆发病率高，患者表现为意识、行为障碍，是受虐的高危人群〔19〕，其受虐现状及影响因素值得关注和重视。

3.2.1 虐待行为发生率 国外调查显示的老年期痴呆照顾者虐待行为的发生率为47.3%〔18〕～61.8%〔20〕。而国内因还未开展老年期痴呆照顾者虐待行为的研究，仅有研究发现虐待老年人行为的发生率为29.9%〔34〕～36.2%〔35〕。其中老年期痴呆患者作为虐待行为的高危受害人群，其受虐待的发生率应大于这一数字。那么其发生率到底是多少，和国外的发生率是否存在差异，如果存在差异。原因是什么值得进一步研究。

3.2.2 虐待行为的影响因素 我国尚未见对老年期痴呆照顾者虐待行为影响因素的研究，但其对老年人这个更宽泛的群体的照顾者虐待行为的危险因素做了许多相关的研究，与国外已有的老年期痴呆照顾者虐待行为中的危险因素对比中可以看到许多异同。见表1。国外已对老年期痴呆照顾者虐待行为的影响因素进行了大量的调查。国内老年人照顾者的调查与国外对老年期痴呆照顾者的影响因素调查对比中可以看出:两者在照顾者的社会支持、是否受到被照顾者的攻击、与被照顾者的关系、生活事件等方面以及被照顾者的照顾负担等方面得出的结论相似;而在被照顾者的性别、年龄等因素对照顾者虐待行为的影响却得出了相反的结果，那这个结果是由于人群的范围不同还是由于种族差异抑或不同的文化背景造成的，是值得关注的焦点。

表1 国内外研究中照顾者虐待行为的危险因素比较

3.2.3 虐待行为的干预 国外针对照顾者采取的干预方式多种多样，值得国内开展相关研究时进行有效的借鉴。针对虐待老人行为的不同影响因素，了解其照顾者对虐待行为的看法和出现虐待行为的类别及相关因素分析，了解发生虐待行为的照顾者和患者的特征，不但可以为今后临床上进一步的筛查虐待行为提供依据〔18〕，也可以为心理干预提供方向〔20〕。今后干预措施应针对于不同文化背景及虐待行为的原因出发〔41〕。同时，有研究表明医学生对虐待行为缺乏正确认知，反映了相关教育的缺失〔42〕。改善其对老年人的态度，加强对虐待行为的正确理解和危险因素的认知将有助于今后减少照顾者虐待行为的发生以及促进虐待行为的筛查和被曝光率，力求从长远上彻底降低虐待老人行为的发生率。

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