间羟胺靶控输注对老年髋关节手术患者腰硬联合麻醉术后意识的影响

王云川 王 仲 陈彩虹 (琼海市人民医院麻醉科，海南 琼海 571400)

麻醉和手术后老年人常发生术后认知功能障碍(POCD)〔1～3〕。POCD常常是很多因素共同作用的结果，包括手术、应激反应、术中出血和输血、低血压、脑血流降低、缺氧及血压波动等〔4〕。尤其是低血压，是造成老年人脑血流降低及脑缺氧的重要因素。剂量 0.03 ～ 0.10 μg·kg-1·min-1的去甲肾上腺素能够提高区域阻滞麻醉病人的平均动脉压，而不降低肾脏灌注压〔5，6〕。间羟胺是间接α，β受体兴奋剂，效应与去甲肾上腺素一样，但可增加脑及冠状动脉血流量〔7〕。本研究拟探讨0.03 ～0.30 μg·kg-1·min-1间羟胺对老年病人髋关节手术后认知功能的影响。

1 资料与方法

1.1 对象 经本院伦理委员会批准，患者或家属均签署知情同意书。择期行髋关节手术老年病人40例，年龄65～85岁，体重42～65 kg，身高151～162 cm，心功能(ASA)Ⅱ～Ⅲ级，无严重心血管和肝肾功能受损疾病，术前无神经精神系统疾病史，未长期服用影响神经精神系统功能药物(如麻醉性镇痛药、催眠药、抗焦虑药和抗抑郁药等)。随机分成对照组和间羟胺组。对照组男8例，女12例，体重(52±10)kg，平均(72±7)岁，间羟胺组男6例，女14例，体重(53±9)kg，平均(73±8)岁。两组一般资料无显著差异。

1.2 麻醉方法 入室后采用多功能生命体征检测仪(Datex-Ohmeda公司，美国)常规监测心电图(ECG)、平均动脉压(MAP)、呼吸频率(HR)、血氧饱和度(SpO2)、开放外周静脉、局麻下行桡动脉穿刺、监测有创动脉压。采用脊椎-硬外麻醉，侧卧患侧在上，经L2～3间隙硬膜外穿刺，以生理盐水阻力消失法判定穿刺成功，硬膜外穿刺成功后，采用针内针法用25 G Whitacrez蛛网膜下腔穿刺针(BD公司，美国)经硬膜外针行蛛网膜下腔穿刺。见清亮脑脊液流出后接装有局麻药的注射器，回抽脑脊液0.1 ml，顺利则匀速注入无菌注射用水1 ml和0.75%布鲁卡因1 ml混合液1 ～1.3 ml(4 ～5 mg)，注射20 s。注射结束后回抽脑脊液0.1 ml，回抽顺畅提示局麻药已全部进入蛛网膜下腔，然后将液体全部注入蛛网膜下腔。拔出蛛网膜下腔穿刺针后，向硬膜外行头端置管并固定。保持患侧在上体位，间羟胺组以间羟胺0.03 ～0.30 μg·kg-1·min-1持续静脉泵注至术毕，对照组以术中血压低于20%基础血压静脉单次0.1 mg间羟胺静注，调节输液量。术中输液以晶体液与胶体液比2∶1，术中出血超400 ml后，排除本研究，术中给予咪达唑仑1 mg，芬太尼0.05 mg静注，维持SpO2＞98%，术后均采用硬外镇痛(芬太尼0.3 mg+酒石酸布托啡诺3 mg+0.9%生理盐水100 ml)。

1.3 POCD评定 于麻醉前、术后6、12、24、72 h采用简易智力状态检查法(MMSE)评估病人认知功能，通过询问包括时间和地点的定向力，注意力，计算能力，短期回顾，语言即刻回忆和复制一个图形的能力等内容来评定认知能力，MMSE满分为30分。术后低于术前2分以上，且总分≤24分，认定为POCD。为减少误差MMSE测试由同一测试者完成。

1.4 统计学处理 采用SPSS13.0统计学软件进行重复测量设计的方差分析和成组t检验。

2 结果

2.1 两组ASA和术中情况比较 两组手术时间和术中出血及尿量差异无统计学意义(P＞0.05)。与对照组比较，间羟胺组术中输液量明显减少(P＜0.05)。见表1。

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2.2 两组术后不时间点血压比较 与术中比较，对照组术后血压降低(P＜0.01)。与间羟胺组比较，术后对照组6、12、24时血压降低(P＜0.05)。两组术后72 h血压差异无统计学意义(P ＞0.05)。见表2。

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2.3 两组术后发生POCD情况比较 术后48 h内对照组有3例出现POCD，但术后72 h恢复。间羟胺组术后72 h内没有出现POCD。

3 讨论

近来研究表明没有肯定的证据支持区域阻滞麻醉比全身麻醉发生POCD〔8〕率低，椎管内麻醉患者出现POCD的原因可能与低血压有关，低压灌注会导致海马、前脑室白质及基底神经核等区损害。虽然老年人术后出现POCD与手术麻醉有关，但与麻醉方式无明显相关性，而麻醉药物及低氧血症等则是更重要的影响因素。

虽然使用区域阻滞麻醉有一定优势(减少患肢血栓形成、在不影响肋间肌的情况下，呼吸及咳嗽反应不会有影响。能够减少苯二氮艹卓类、抗胆碱药物和阿片类药物使用)。但蛛网膜下腔麻醉经常出现低血压和心动过缓，且发生迅速，治疗时还需要静脉快速补液。由此可导致治疗相关的液体过量，反弹性高血压和心动过速，增加氧耗和妨碍组织氧利用。

间羟胺目标剂量靶控输注对老年人手术后POCD的测试的研究包含了两层含义:首先，间羟胺目标剂量靶的确定，是基于对老年人腰硬联合麻醉时循环系统优势比较。其次，提前干预和治疗可能对进一步降低老年人腰硬联合麻醉POCD发生率。如果存在可能性，间羟胺靶控输注对老年人腰硬联合麻醉的影响是非常重要的，可以降低风险。

总之，调整改善老年患者在手术麻醉过程中低灌注、低氧供、高氧耗的状态，可能降低POCD发生率。而间羟胺靶控输注是积极、有效、可靠的。

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7 陈新谦，金有豫，汤 光.新编药物学〔M〕.第17版.北京:人民卫生出版社，2007:414-7.

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