多普勒超声对妊娠滋养细胞肿瘤疗效评估的价值

王睿丽，范闽延, 罗穗豫,程 佳，袁建军#

1)郑州大学第一附属医院超声科 郑州 450052 2)河南省人民医院超声科 郑州 450003 3)河南省人民医院妇产科 郑州 450003

妊娠滋养细胞肿瘤(gestational trophoblastic neoplasm，GTN)是一组常见的可治愈的具有恶性特征的滋养细胞疾病[1]，多普勒超声(Doppler ultrasonography，DUS)被广泛用于其诊断和化疗过程中的随访。目前GTN疗效的判断以血清β绒毛膜促性腺激素(beta human chorionic gonadotropin,β-HCG)水平为依据。作者对GTN化疗前后血清β-HCG水平及盆腔病变DUS的表现进行动态观察，探讨DUS对GTN化疗疗效的判断价值，报道如下。

1 对象与方法

1.1一般资料选择2007年3月至2011年10月在河南省人民医院确诊为GTN的患者44例，年龄19.0～47.0(28.2±5.1)岁；侵蚀性葡萄胎31例，绒毛膜癌13例；有远处转移6例，其中肺转移4例，肾转移1例，肺并脑转移1例；采用国际妇产科联盟(FIGO)2000年标准，临床分期Ⅰ期29例，Ⅱ期8例，Ⅲ期5例，Ⅳ期2例。选择因社会因素流产的30名早孕患者作对照，均排除子宫肌瘤、子宫畸形及卵巢肿瘤等生殖器官疾病。

1.2治疗方法Ⅰ期患者给予氟尿嘧啶单一用药，Ⅱ、Ⅲ期患者给予氟尿嘧啶+放射菌素联合用药，Ⅳ期及耐药病例用EMA-co方案。血清β-HCG转阴后，继续用药2～3个疗程后结束化疗。

1.3随访每次化疗前均进行血清β-HCG和DUS检查；化疗结束后半年内每月检查1次，其后1 a内每3个月复查1次，再以后1 a内每半年复查1次，以后每年复查1次。

1.4超声检查GE Voluson E8 超声仪，阴道探头频率8.10～2.10 MHz； ALOKAα5 超声仪，阴道探头频率3～9 MHz。观察子宫及卵巢大小和结构，宫腔及肌壁回声、结构和血流，测量异常回声直径及血流阻力指数(RI)。RI=1-舒张末期流速/收缩期峰值流速。对照组于流产第1次月经后复诊时测量子宫壁间动脉RI。

1.5统计学处理采用SPSS 16.0进行数据分析。采用成组设计资料的t检验对化疗前后病灶区血流RI与对照组进行比较，用Pearson相关分析对化疗前宫壁异常回声直径、血流RI及血清β-HCG水平之间的关系进行分析，检验水准α=0.05。

2 结果

化疗前43例超声表现为宫壁间异常回声，内为五彩样血流，据回声局限与否分为弥漫型5例与局限型38例，见图1；其中13例存在宫旁浸润。另1例发生于异位妊娠后，表现为右侧附件区的不规则网状回声，内为五彩样血流。

图1 超声表现

化疗前38例局限型病例病灶直径为(4.38±1.55) cm；44例子宫壁间病灶区血流RI为(0.30±0.06)，对照组为(0.65±0.04)，GNT患者病灶区血流RI较对照组明显降低(t=27.963，P<0.001)。44例化疗前病灶直径与血清β-HCG水平呈正相关(r=0.593，P<0.001)，与血流RI呈负相关(r=-0.657，P<0.001);血流RI值与血清β-HCG水平呈负相关(r=-0.738，P<0.001)。

随访8～30个月，除1例β-HCG下降后又升高，因无生育要求而切除子宫外，余43例盆腔及子宫壁间异常回声范围逐渐减小，内部五彩样血流信号逐渐减少。41例(95%)血清β-HCG转阴后异常回声及血流逐渐消失，异常回声及血流消失与血清β-HCG转阴同步者27例，异常回声及血流延迟消失14例，其中9例延迟1～2个疗程，3例延迟6～12个月，2例延迟大于12个月。另有1例于β-HCG转阴7个月后宫壁残余病灶2.1 cm×1.6 cm，行子宫局部病灶切除。1例β-HCG转阴24个月病灶不消失，残余病灶1.8 cm×1.6 cm，后失访。41例化疗结束后原病灶区血流RI为(0.64±0.04)，与对照组比较，差异无统计学意义(t=1.029，P=0.307)。

3 讨论

GTN是常见的妇科肿瘤，包括侵蚀性葡萄胎和绒毛膜癌，两者的临床表现、诊断和处理原则基本相同，且部分病例由宫内排出物不能检出滋养细胞，组织学证据获取困难，因此FIGO于2000年建议妊娠滋养细胞疾病的临床分类可不以组织学为依据，将两者合称为GTN[2]。基于此，该组病例在诊断和随访时未进行区别对待。

GTN的滋养细胞具有逆行侵蚀子宫螺旋动脉或较大的各级子宫动脉分支的特性，导致血管结构异常，如血管层次消失，数目增多，管径增粗及形成动静脉瘘等[2]，因此多普勒可以对这一疾病进行分析、评价及诊断[3-5]。该组病例无论是弥漫型、局灶型病变，还是宫旁浸润病变，均表现出血管结构的改变，尤其是频谱多普勒出现低阻双向的血管过度增生的特征性的血流频谱。

血清β-HCG水平反映了滋养细胞的活性及数量，作为肿瘤标志物也反映了滋养细胞对化疗的敏感性，临床上以血清β-HCG的下降和转阴作为治疗有效的主要依据[6]。作者观察到，化疗前GTN患者病灶直径及血流RI与血清β-HCG水平呈负相关；随访中也观察到随血清β-HCG下降或转阴，异常回声范围也减小或消失，说明子宫血管床的改变随滋养细胞的减少而消退的现象能够分别被血清β-HCG水平及DUS评价，DUS也可以用于GTN的随访。但是多普勒表现并不总是随着血清β-HCG水平的下降而出现一致的消退。研究中62.8%(27/43)的病例两者的变化同步，但还有32.6%(14/43)的病例异常回声及血流消退晚于血清β-HCG的转阴，说明有效的治疗使滋养细胞被杀灭，随滋养细胞数目的减少，血清β-HCG下降在先，子宫结构及血流改变消失、子宫血管床恢复在后。另有4.6%(2/43)的病例异常结构及血流长时间不消失，可能是病变区血管发生了不可复的改变或形成了瘢痕组织，导致子宫异常血流持续存在，但并不表明有活动的残余肿瘤存在，所以化疗后血清β-HCG转阴，转移灶消失，但肌层的异常血流仍存在，也可视为近期治愈，可不作为继续化疗的指征，但仍需定期进行超声和血清β-HCG检查[7-8]。

综上所述，作为一种无创检查手段，多普勒超声在GTN疗效监测方面有重要的作用。但该研究病例数不多，多普勒超声在GTN疗效监测方面的价值还需要多中心、大样本的进一步随访观察来明确。

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