牙龈环切辅助牙周炎患牙正畸压入的效果观察*

袁建桥，张月兰，刘林嶓，蔡留意，张志伟

1)郑州大学口腔医学院 郑州 450052 2)郑州正合口腔门诊部 郑州 450006 3)郑州大学第一附属医院整形外科 郑州 450052 4)武警河南总队医院口腔科 郑州 450052 5)郑州大学第二附属医院口腔科 郑州 450014

牙周炎在世界范围内均有较高的患病率，我国成人牙周病发病率高达80%～90%[1]。成人牙周炎患者常伴有前牙伸长并扇形移位等错牙合畸形，单纯的牙周治疗仅可以阻止牙周破坏的进展，无法改善患牙的咬合状况，而通过正畸治疗可以相应地排齐牙列及整平牙弓，消除创伤，并使口腔卫生易于维护，有助于整体改善牙周状况。在牙列的排齐整平过程中常需采用前牙压低而整平牙弓，而压低牙齿时，牙槽嵴顶胶原纤维的牵拉会影响牙齿的压入效果。如果能在正畸压低的过程中切断牙槽嵴顶的牙周膜纤维，则使牙齿压入牙槽骨成为可能。在牙周炎患者的正畸治疗中，有关正畸压低效果及其评价的报道较少。作者对牙周炎伴错牙合畸形患牙在排齐整平阶段使用牙龈环切术离断牙槽嵴顶纤维，在平行投照牙片上测量并评价患牙治疗前后牙齿的压入效果，报道如下。

1 对象与方法

1.1病例选择2011年3月至8月在郑州大学口腔医学院正畸科就诊的伴有前牙牙周炎的初诊患者4例，计牙周炎患牙34颗，其中上前牙18颗，下前牙16颗。所选病例均使用MBT直丝弓矫治器；牙龈环切术使用11、12号刀片；牙片拍摄使用平行投照定位器(美国Kerr公司)；测量分析采用X线分析软件(Kodak 6.3，精确度为0.1 mm)。患者入选标准：①患者前牙牙周炎，伴有附着丧失，经牙周科系统治疗，牙周状况稳定。②患者腭穹窿较高、下口底较深，足以容纳平行投照定位仪。③患者对口腔异物耐受较强。

1.2牙周炎的治疗及正畸处理①牙周病基础治疗：转牙周科进行，治疗内容包括口腔卫生指导、龈上洁治、龈下刮治、根面平整以及调牙合、治疗牙周-牙髓联合病变等。②正畸治疗：在牙周治疗结束后3～6个月开始。正畸治疗采用直丝弓固定矫治器，使用柔和力。治疗过程中特别注意牙周健康的维护。根据需要，及时进行牙周维护治疗和正畸加力调整。在牙列初步排齐直到使用直径为0.406 mm的不锈钢圆丝为主弓丝时开始压低前牙并进行牙龈环切，压低前牙的方式采用多用途弓、摇椅曲、末端后倾弯配合Ⅱ类牵引等方法。③牙龈环切术：在患者整平阶段并使用不锈钢圆丝首次压低患牙加力后即行牙龈环切术。术区碘伏消毒、盐酸阿替卡因肾上腺素注射液局部浸润麻醉。术区铺巾，采用11、12号刀片切断牙龈沟底结合上皮直至牙槽嵴顶，分离连接牙骨质的牙槽嵴顶纤维束，在牙槽嵴顶纤维较多不能完全离断的区域，使用骨膜分离器进行小翻瓣，彻底、完全切断牙槽嵴顶纤维，最后压迫止血。一般不需缝合。术后氯己定含漱液含漱，必要时服用抗生素，常规口腔卫生维护。

1.3观察项目及方法使用牙片机(Kodak 2200)，

配合使用平行投照定位器分别于排齐整平前后为每个前牙拍摄平行投照定位根尖片。如图1所示，CEJ1、CEJ2分别为近远中釉牙骨质界，AC1、AC2分别为近远中牙槽嵴顶点，A为根尖点， AO为牙长轴，与切缘交于O点，与CEJ1-CEJ2交于O1点，与AC1-AC2交于O2点。在排齐整平阶段牙齿切缘因磨耗而降低的高度极小，可认为矫治前后牙冠长度不变。分别在排齐整平前后的平行投照片上描记出AO、AO1和AO2的绝对值长度。所有指标测量和分析均由同一个人完成，均测量3次，3次测量时间均间隔1周，取3次测量的平均值。釉牙骨质界-牙槽嵴顶(CEJ-AC)距离=AO1-AO2(排齐整平前后的长度之差代表牙齿压入牙槽嵴的量)；冠根比=OO2/AO2。

图1 定点及测量示意图

1.4统计学处理采用SPSS 17.0进行分析，应用配对t检验分析治疗前后牙根长、冠长、CEJ-AC距离及冠根比的差异，检验水准α=0.05。

2 结果

患者经MBT直丝弓矫治6～9个月完成排齐整平治疗。所有患牙牙龈无红肿，牙周袋无加深，无明显探诊出血，牙齿松动不超过Ⅱ度，在正畸治疗可接受范围内；牙弓spee曲线高度<2 mm，患者前牙覆盖减小，覆牙合≤2 mm。34颗患牙有31颗产生压入效果，总体平均压入(0.73±0.56)mm；治疗前后牙齿冠根比得到了改善，改善比例为(13±12)%。详见表1。

表1 排齐整平前后牙根长、冠长、CEJ-AC及冠根比的比较(n=34)

3 讨论

3.1牙周炎患者的正畸治疗牙周炎基础治疗的目标是去除病因、消除炎症[2]，但对于牙周病引起的牙齿移位等错牙合畸形则无能为力。研究[3]证明，正畸治疗对牙周健康的患者并不导致牙周炎症和附着丧失。但是对牙周炎患者的正畸治疗必须在牙周炎症得到有效控制后才能进行，对于牙周支持组织减少的患牙，正畸治疗最好用温和、间断的加力方式进行，应避免过大的矫治力、反复移动患牙等不当方式，以免造成牙周支持组织的进一步破坏[4]。

3.2牙龈环切术在正畸压入时牙齿受力产生根方移动，牙槽嵴顶在牙龈越隔组纤维的作用下不断吸收而降低，牙龈沟底至牙槽嵴顶之间始终保持稳定不变的生物学宽度，不会有新附着的形成，也没有牙槽嵴高度的增加[5-6]。但如果正畸压入时切断了牙槽嵴顶牙周膜纤维，牙槽嵴顶不再随牙根的压入而吸收，则可以基本保持原有的高度，牙根周围的支持牙槽骨也就相对增加[7]。必要时可以采用微种植体压低患牙[8]。

CEJ-AC距离的降低间接说明牙齿压入的长度大于牙槽嵴顶降低的高度，其差值即为牙齿压入的量，在该研究中患牙被压低(0.73±0.56) mm,与施捷等[9]的研究结果相似。说明经配合牙龈环切术的正畸压入治疗可使患牙周围牙槽骨高度相对增加，改善了牙周的支持[10]。

3.3牙龈环切术对牙周健康的要求对患牙进行正畸压入并施行牙龈环切术，龈沟和牙槽嵴顶之间的结合上皮和纤维结缔组织是一个抵抗细菌侵入的薄弱部位。如果不能及时清除牙龈附近附着的菌斑和软垢，正畸压入治疗就会将龈沟内的细菌带入龈下，这样不仅不能改善牙周的支持组织，反而会引发牙周组织的炎症，引起牙周组织的破坏[4]。所以在对牙周炎患者进行正畸治疗的过程中，医师需要反复地进行口腔卫生的宣教，每次复诊时若发现牙颈部堆积有菌斑和软垢均应及时去除，并教会患者在矫治期间有效清除菌斑的方法[10]。

牙龈环切术的操作最好能于每次加载压低力之后环切一次，该研究中只在治疗过程中环切一次, 一是考虑到患者配合的问题；二是患者的口腔卫生维护问题，反复环切可能会把牙体表面的菌斑人为带入牙周袋深部。对于多次环切对牙周健康的影响，作者将进一步开展相关的研究。

3.4牙齿冠根比冠根比是在临床工作中评价患牙预后的参考因素，同时也是评估牙周炎患牙能否保留的重要参考[11]。解剖上根据釉牙骨质界分为解剖牙冠和解剖牙根，临床上根据牙龈为界分为临床牙冠和临床牙根[12]。对于评价牙周炎的冠根比，钟佳永等[13]研究认为应该以牙槽嵴顶为界分为嵴上牙冠和嵴下牙根，作者认为这种分类方法更能客观反映牙周炎患牙的冠根比例，并且只需要牙片或者曲面断层片就可以评估，临床操作简便易行，所以该研究中采用这种冠根分类方式计算冠根比例，并且该比例在治疗前后改善了(13±12)%，有利于患牙的预后。

该研究通过对牙周病患者行牙周-正畸联合治疗，正畸前经牙周基础治疗，正畸治疗过程中配合使用牙龈环切术，对牙周炎前牙伸长的患者进行压低治疗，该方法在排齐整平阶段治疗效果明显，但由于研究时间仓促，纳入的患者数量偏少，其最终治疗后的远期效果有待于进一步观察。

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