循环充气压力系统与深静脉血栓预防

景明，李斌，邓宝芸

山东大学齐鲁医院供应处，山东 济南 250012

0 前言

对于长期卧床或四肢活动不便的患者来说，深静脉血栓（DVT）和肺栓塞（PE）已成为威胁他们健康甚至生命的常见并发症。在住院病人中，由DVT引起的PE致死病人几乎是普通住院病人的5倍[1-2]。从长期观点来看，DVT导致的血栓后遗症影响病人生活的同时，也大大增加了病人的健康成本。目前临床上普遍采用药物预防DVT，主要有低分子肝素、华法令、阿司匹林和小剂量肝素。但对于部分手术后、脑出血等有抗凝剂使用禁忌症的患者来说，单纯使用药物治疗无疑会增加出血并发症的发生率。而循环充气压力系统（IPC）作为一种无伤害的预防DVT的机械方法，已越来越受到人们的关注。本文将针对这一系统与DVT预防做一次初步的探讨。

1 IPC的作用原理

1.1 机械原理

在健康运动学科中，小腿和脚部的运动所产生的泵功能可以促使深部静脉朝向心脏的血流加速。在非生理状态下，挤压对于静脉血液动力的效果是使浅表毛细血管和深部静脉的血流加速，减少组织水肿和静脉逆流[3]，见图1。IPC就是根据这一原理，完全模仿运动泵这一功能，在病人不能活动的情况下通过以下方式来影响其静脉循环[4]：① 促进深部静脉的血流，减少血液淤滞；② 降低静脉压；③ 冲散聚集在血管壁上的原始小凝血块；④ 减少间质水肿。

1.2 生物学原理

IPC的机械挤压使静脉的内壁受到血流的冲刷、剪切和血管张力，从而使相关的内皮细胞发生一系列生理反应。这些反应的结果是激活纤溶酶的活性，起到抗血栓形成的目的[5]。目前已经得到证实，IPC能够激活组织凝血酶抑制剂（TFPI）的活性，而凝血酶在血液凝集的开始过程中是一个非常重要的因素[6-7]。另外，IPC还可以影响血小板的崩解和前列腺素的功能[5]。研究表明IPC可以增加组织纤维蛋白溶解酶原催化剂（tPA）和尿激酶催化剂（UPA），同时减少纤维蛋白酶原抑制剂（PAI-1）。这些作用的结果是大大降低了血液的凝集活动，同时提高纤溶系统活性[7-8]。

1.3 IPC的主要结构和作用

IPC设计灵活而简约，该系统的无伤害机械压力，可以有效的用于临床上预防DVT的发生。它提供给临床医生一种“三合一”的设计，即一个脚部护套、小腿护套、全腿护套和一个通用的压力气泵。

使用该系统能够促进血液循环，减少血液淤滞，激活自体的纤溶系统，维护血液的凝溶平衡，起到预防DVT发生的作用。在对21位健康男性的研究中，Giddings等人[7]使用Flowtron Excel系统，通过使用前和使用后60 min和120 min，仔细验证了具有凝血和溶血的重要标志。结果表明，在维持生理这个概念中，血流扮演了一个重要角色。临床在血栓的治疗中，利用一个简单的相关程序就可以带来一个潜在的价值——维护血液的凝溶平衡。

2 IPC的选择及使用

2.1 常用的IPC系统

循环充气压力系统发展至今，已有多种形式的产品，包括全腿护套、小腿护套或足部护套；单脉冲式压力系统、梯度压力系统；加压的速率也有所不同。哪种形式的产品能够更有效的起到预防DVT的作用？

血流速度决定于两个方面：血管直径[9]以及血管所受到的压力[10]。其中，后者对血流速度的影响似乎更大。Morris和Woodcock[10]总结了相关文献后认为，小腿护套与全腿护套均可预防DVT，但没有证据来支持用哪种护套更加有效。由于足底静脉丛的血容量小，受到来自肌肉的压力也较小，使用足部护套达到最大血流速度所需的压力（约130 mmHg）远远大于小腿护套与全腿护套（约40 mmHg）。因此患者的依从性较差。并且从血流峰值、持续时间上来看，足部护套在血流动力学上的有效性远低于小腿护套。而Westrich等[11]的研究显示波动的小腿挤压所得到的静脉血流的增加已经达到足够的程度，增加大腿的挤压并非那么有必要。Fedullo等[12]认为在预防DVT方面，全腿护套和小腿护套的功效是一样的。然而，小腿护套对于病人更加方便活动，接受程度高，这一点也是很重要的，因为它能够保证有效、正确地使用设备。

Flam[13]对两个系统的全腿套产品做了对比后发现，单脉冲式压力系统下股静脉血流速度的增加值比梯度压力系统得到增加值高出23%，前者比后者能得到更大的血流速度。而梯度压力系统能在较长的一段时间内保持血流的增速，从这方面来讲，它是优于脉冲式压力系统的。但若以预防血栓的有效性来判断两个系统的优劣，则没有证据证明采用梯度压力能够更加有效的预防DVT发生。

2.2 IPC操作过程

首先，将间歇式充气压力系统泵的电源插头插入一个合适的插座中，这时不要将泵的开关打开。将压力充气管与泵连接，并确保在连插扣处听到一声“咔嚓”。然后将型号选择好的压力护套置于病人合适肢体位置，充气囊置于病人的肢体下方。轻柔地将病人的肢体包裹，并安全扣好尼龙搭扣。将与压力泵相连压力管的另一端连接到压力护套上，并确保在连接处听到一声“咔嚓”。证明护套和气泵是连接紧密的。打开气泵开关，绿色指示灯亮起，此时气泵开始进行短暂的自检运行。自检完成后根据操作说明及病人的病情选择合适的治疗程序。

3 IPC使用指南

IPC的有效性得到了众多国际组织和会议的一致认可[2,14-20]，认为IPC使用范围广，可用于普外和骨科、神经科、泌尿科、创伤科和妇产科，它对内外科医疗期的DVT高危和中危病人有着积极有效的作用，建议使用到病人能下床走动为止，特别对有出血倾向和神经科的高危病人，机械预防应该是最佳选择。并且IPC的使用没有实验室成本和危险因素，病人易于接受。

美国胸内科大学（ACCP）根据血栓发生的危险级别，提供了以下的预防措施[21]，见表1。

表1 不同危险级别血栓的有效预防措施

4 IPC的优势

循环压力系统在预防DVT的综合疗效方面与传统的药物治疗及弹力袜相比有较为明显的优势。与安慰剂相对照，使用IPC的病人能够减少DVT62%的发病率，对照梯度弹力袜、低分子肝素以及华法令分别能够减少47%、48%和28%的危险率[22]。在全髋置换和膝关节置换的病人中，使用抗凝药物的血栓发病率是2.6%，而使用IPC的发病率是1.06%。低分子肝素和小剂量肝素均有潜在的引发伤口出血的危险，两者引起少量出血的概率分别为8.9%和7.6%，引发大出血的概率为1.51%和2.56%；而使用IPC，这两者的发生率为1.1%和0%[23]。尽管弹力袜对预防DVT具有一定作用，但其疗效不及IPC和抗凝药物。更重要的是要选择好袜子正确的形状和尺寸，如果袜子不合适、过紧，则会增加血栓的发病几率[10]。

若将循环压力系统和抗凝药物联合使用，其预防效果亦会显著提高。Silleran-Chassany等[3]的随机实验显示，IPC和抗凝药物联合使用的发病几率是25%，而单独使用华法令的发病几率是38%。Kamran[14]的实验亦表明在增加循环充气压力系统加以预防的中风患者，其静脉血栓的发病率比单独使用肝素加弹力袜的患者明显低40倍。

从经济角度考虑，如前所述，药物预防DVT是一项成本较高的治疗方法，与此相对应的是多个研究均显示使用IPC能够显著降低患者的医疗费用[3,14-20]。

5 IPC使用注意事项

临床应用IPC时应当注意[2,14-19,24-25]：① 治疗前检查设备是否完好，患者有无出血。② 每次治疗前检查患肢，若有尚未结痂的溃疡或压疮，应加以隔离保护后再进行治疗，若有出血伤口则应暂缓治疗。③ 治疗应在患者清醒时进行，患者应无感觉障碍。④ 治疗过程中应注意观察患肢的肤色变化情况，并询问患者的感觉，根据情况及时调整治疗剂量。⑤ 向患者说明治疗作用，解除其顾虑，鼓励患者积极参与配合治疗。⑥ 对老年，血管弹性差的患者，压力值从小开始，逐步增加、到耐受为止。⑦ 病人如果暴露肢体/部位，请注意穿一次性棉质隔离衣或护套，防止交叉感染。⑧ 提倡初次使用正压顺序疗法的治疗人员先亲身试用一下仪器，以便为感觉障碍的病人治疗时有常规剂量可依。⑨ 治疗过程中多巡视病人，及时处理异常。

总之，对于长期卧床或行动不便患者，DVT临床常见，发生率越来越高。IPC是一个安全、有效的利用机械方法来预防DVT并且能够降低成本费用、避免出血副作用发生的治疗方法。对于那些不能使用抗凝剂预防的病人来说更是最佳选择。

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