中医治疗配合康复训练对半月板损伤术后重竞技运动员膝关节功能恢复的影响

何立群 汪毅

北京体育大学校医院（北京100084）

半月板损伤是重竞技运动员的常见损伤［1，2］，3度半月板损伤一般需要关节镜下手术处理［3］，术后早期针对性的康复治疗对患者术后恢复起着积极和不可缺少的作用。目前国内仍普遍采用国外的经验和程序进行康复训练，存在术后关节僵硬、活动度差、膝关节功能退行性改变等并发症；且半月板自身修复能力有限，尤其是半月板无血运区域损伤的修复一直是一个棘手的难题，术后膝关节功能康复成为国内外有关研究者关注的热点。传统的中药内服外敷配合针刺等方法可间接或直接作用于半月板损伤部位，激发修复反应，减轻膝关节损伤后的反应性炎症并改善膝关节功能。一些中药成分能够显著改善组织的血液及淋巴循环，促进组织修复［4］。因此，本研究在中医辨证施治的整体观念指导下，采用中医治疗配合康复训练对患者进行治疗，为半月板损伤术后康复研究提供更广阔的思路。

1 对象与方法

1.1 病例资料

2009年9月至2013年5月北京体育大学驻竞技体校医务室收治的95例半月板损伤行关节镜修复术患者，均为北京体育大学及附属竞技体校重竞技运动员，手术分别在北京大学第三医院（79例）和国家体育总局运动医学研究所体育医院（16例）完成。随机分为治疗组48例（男36例，女12例）和对照组47例（男36例，女11例）。 年龄（20±2.3）岁；病程1～4个月，平均2.3个月；均有外伤史。左膝41例，右膝54例。内侧半月板损伤26例，外侧半月板损伤69例。两组性别、年龄、损伤部位、损伤程度和病程比较均无显著性差异（P>0.05）。

病例纳入标准：（1）半月板损伤关节镜术后。（2）年龄16～33岁。（3）术前半月板损伤分型均为3度。

病例排除标准：（1）实验过程中依从性差。（2）实验过程中可能出现不可预知的不良反应及副作用。（3）不符合纳入标准。

终止研究标准：实验过程中出现严重不良反应。

1.2 术后治疗方法

两组患者术后均给予抗感染治疗，伤膝置于伸直位，术后2周切口拆线，无菌换药。95例患者均无伤口感染及皮疹、水泡等不良反应。

治疗组于术后第1天开始康复训练，共分4个阶段：

第1阶段：术后1期（术后1～14天）。

该阶段给予中药汤剂内服，方药组成：当归20 g、生地20 g、苏木20 g、丹皮20 g、桃仁20 g、红花15 g、枳壳15 g、赤芍15 g、柴胡5 g、甘草10 g、桔梗7.5 g、羌活10 g、川芎10 g、牛膝15 g。此期因膝部络脉受损，血溢于脉外，引起膝关节及其附近肌肤腠理气滞血癖，淤热郁结。宜活血祛淤，渗湿利下，续断生新，行气止痛。

康复训练：术后第1天麻醉消失后，立即鼓励患者主动活动踝关节、足趾。术后第2天由康复技师床边指导患者静力收缩股四头肌，每次10～15秒，15～20次为一组，每日10～12组。术后第3天拆除弹力绷带，检查关节腔内有无积液，如无积液则开始进行关节活动度练习，包括主动和被动屈曲膝关节。术后第4天，除完成以上训练外，增加腘绳肌收缩练习和直腿抬高练习。腘绳肌收缩，每次5～10秒，10～15次为一组，每日10～12组。直腿抬高练习，下肢在康复师的保护下伸直抬起，控制5秒，放下，抬高角度由康复师安排，每组15～20次，每日10～12组。术后第5天，鼓励患者扶双拐部分负重下地直线行走，但不鼓励多走，行走距离超过10 m后停下，仰卧抬高患肢40度30分钟，以免加重关节创伤，减轻肿胀，防止下肢深静脉血栓形成。术后第6～7天，加强原有康复措施，增加关节活动度，膝关节屈曲超过90度，加强负重及平衡功能练习。行走距离每次超过20 m后停下，仰卧抬高患肢40度30分钟，一日5～6次。术后第8天，患肢单足站立练习，每次5～10秒，4～5次为一组，每日10～12组。术后第9～13天加强原有康复措施，增加负重及平衡训练，保护下逐步弃拐下地站立、行走，每次8～12分钟，每日3次。行走距离达到50 m后停下，仰卧抬高患肢40度30分钟。

第2阶段：术后2期（术后15～21天）。

该阶段给予中药内服、中药熏蒸配合针刺治疗。

内服方药组成：续断25 g，骨碎补25 g，仙桃草25 g，降香20 g，桔梗20 g，鸡屎藤20 g，白芷15 g，枳壳15 g，川芎10 g，制乳香10 g，甘草10 g。此时膝部切口已经愈合，已无疼痛、肿胀，关节功能逐渐恢复。中医辨证该阶段筋骨已开始续接，但淤血散而未尽，气血调而未和，宜在行血利气、理伤续筋的基础上佐以扶脾，再酌以续断、骨碎补等补肝益肾之品。

中药熏蒸方剂组成：艾叶、透骨草各250 g，红花、当归、川续断、赤芍、乳香、没药、血竭、花椒、追地风、千年健、独活、羌活、桑寄生、防风、白芷各25 g。将药物加水浸泡2小时后放入熏蒸床内，熏蒸患膝。温度以患者能耐受为度，注意避免皮肤烫伤，每次45分钟，每天1次。

针刺治疗：取内外膝眼、鹤顶、梁丘、阴陵泉、阳陵泉、血海、足三里、太溪、三阴交等穴。操作：患者取仰卧位，用软包将患侧膝关节稍垫起，采用32号1.5寸毫针，用指切进针法直刺，分别刺入0.5～1.2寸，施提插捻转手法，令其得气后，内外膝眼、鹤顶、梁丘、血海、阳陵泉等穴施以泻法，足三里、三阴交等穴施以补法，留针20 min。每日1次，7次为1疗程。

康复训练：重点是维持膝伸直，指导患者下地站立，伸直位平地行走。在膝关节训练器上行股四头肌牵拉练习和终末伸膝练习，每次保持5秒，8～10次为一组，每日10～12组，增加关节活动度。以上所有练习由康复师全程监护。

第三阶段：术后3期（术后22～35天）。

中医治疗参照术后2期。

康复训练：除参照术后2期康复措施外，康复师指导患者下地行走、上下楼、慢跑，并在膝功能练习器上行渐进抗阻练习和全关节角度练习等，保证单腿直立无障碍。

第四阶段：术后4期（术后35～60天）。

除中药内服汤剂调整外，余中医治疗参照术后2期。

内服方药组成：五味子30 g，淫羊藿30 g，制首乌30 g，熟地30 g，巴戟天30 g，制黄精30 g，淮山药20 g，锁阳20 g，肉苁蓉15 g，枸杞15 g。此时膝部活动增多，功能基本恢复。中医辨证该阶段为病久，邪去正虚，治疗重在补气养血、滋肾养肝、强筋健骨。

康复训练：在康复师的指导下进行慢跑、上下楼梯、功率自行车练习等，目的是强化肌力及提高患膝关节灵活性，使主动屈伸时患膝角度基本与健侧相同，且无疼痛。循序渐进开始蹬踏、跪坐、膝环绕、跳上、跳下、侧向跨跳等练习，逐渐恢复正常生活和运动。

对照组术后每周到医务室复诊一次，接受医师建议，自行康复锻炼，做到控制膝关节疼痛和肿胀，早期活动，逐步负重。

1.3 观察指标

分别于术前、术后14天（1期）、21天（2期）、35天（3期）、60天（4期），采用膝关节活动度及Lysholm评分标准进行评估［5］。膝关节活动范围伸膝位为0度，屈膝0～130度。 Lysholm评分标准：90分以上“优”，80分以上“良”，60分以上“可”，60分以下“差”。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 两组Lysholm评分比较

表1显示，两组患者术前Lysholm评分无显著性差异（P>0.05），术后1期两组评分仍无显著性差异（P>0.05），术后2～4期，治疗组评分均显著高于同期对照组（P<0.05或 P<0.01）。 术后2～4期，两组评分均显著高于术前 （P<0.01）。随着治疗时间的延长，治疗组恢复水平显著高于对照组。

表1 两组Lysholm评分比较

2.2 两组关节活动度比较

表2显示，术前两组膝关节活动度无显著性差异（P>0.05），术后1期两组仍无显著性差异，术后2～4期，治疗组膝关节活动度显著大于对照组 （P<0.01）。术后2～4期，两组活动度均显著大于术前（P<0.05或P<0.01）。

表2 两组关节活动度比较（°）

3 讨论

重竞技项目以体重分组别进行比赛，属强对抗性体育项目。重竞技项目中的技术动作大多没有固定的方向性，每一个动作的速度、力量和方向是在运动中急剧变化的，不可预测。膝关节经常要承受膝部猛力过伸或急速旋转等，这些常导致运动员半月板损伤。

半月板损伤术后早期康复能降低膝关节内组织的创伤反应，控制炎性渗出，促进积液吸收，以达到消除肿胀、减轻疼痛、防止粘连、促进损伤组织修复和愈合的目的［6-8］。本研究按照循序渐进的原则，在术后每一期逐步完成康复任务，达到满意的效果。

结果显示：术后1期治疗组恢复水平和对照组相比有改善，但无显著性差异。而随着康复时间的增加，术后2～3期，治疗组Lysholm评分和膝关节活动度均明显优于对照组。尤其是术后4期，治疗组Lysholm评分和膝关节活动度均达到正常膝关节的良好级水平，且无关节僵硬等术后并发症，与对照组有非常显著性差异。

术后1期，患膝关节肿胀、局部有压痛，关节活动受限。此期机体络脉受损，气机凝滞，淤热郁结。中药内服治疗关键在于“通”，即疏通内部气血，采用活血化淤、止痛续筋之药内服，以调和气血、舒通经络，达到 “通则不痛”。用药以牛膝引邪下行，当归、生地、柴胡养血活血，桃仁、赤芍、红花逐淤活血，川芎枳壳合用，理气活血。诸药配伍，共成活血逐淤之剂。康复训练：此期膝关节内存在明显的炎症反应，关节活动度小，肌力弱，故术后1～4天以肌肉静力训练为主，第5～14日拄拐下床行走练习，但时间不宜过长，否则易引发关节肿胀，加重关节创伤。

术后2～3期，症状日趋改善，淤邪渐去，肿胀渐消，但淤阻未尽。中药内服治疗：汤药以补气血、续筋为主，辅以活血祛淤之品，使“疲血去，新血生”。再酌加理伤续筋、补肝益肾之品（续断、骨碎补）。

外用熏蒸治疗：中药熏蒸方剂中血竭、红花活血祛淤，通络止痛；透骨草、追地风舒筋活络，防风、羌活解痉止痛，独活、川续断、桑寄生补肾壮骨；艾叶、花椒温经散寒止痛，合用可活血祛淤、舒筋活络、温经止痛，可改善膝关节内半月板血供，增强半月板血运区及无血运区的损伤修复。另外通过热敷能够加速膝部血液循环和淋巴循环，调理局部气血运行，以利肿胀消除，防止血管痉挛，使局部肌肉运动产生的酸性代谢产物及致痛物质通过血液被迅速排除，减轻对神经末梢的刺激，促进膝关节功能恢复，进一步提高疗效。针刺治疗：针刺内外膝眼，利关节、通经络、止痹痛。针刺鹤顶、梁丘，可通络止痛。阴陵泉配血海，有健脾、祛湿、活血之效，筋会阳陵泉，针之可强筋骨。足三里、三阴交有益气活血、舒筋通络之功，是治疗下肢痿痹的要穴，配太溪更能达到补益肝肾作用。诸穴合用，共奏祛风湿、通经络、益肝肾、补气血之效。针刺促进关节损伤愈合的机制为：改善损伤局部的血运，刺激脑啡肽的释放，提高机体的耐受力，缓解疼痛，使患者能早期活动；恢复肌细胞内钙离子的正常代谢，改善肌细胞功能［9］。康复训练：通过在膝关节训练器上行股四头肌牵拉练习和终末伸膝练习，改善膝伸直情况并增加关节活动度［10］。循序渐进指导患者下地行走、上下楼、慢跑，最终使膝关节屈曲超过120度、维持膝过伸、关节活动度增加、保持单腿直立无障碍。

术后4期，此时膝部活动增多，膝关节运动幅度增大，功能基本恢复。中医辨证该阶段为病久、邪去正虚。中药内服治疗：方中熟地、五味子补血滋阴，巴戟天、淫羊藿、制首乌、锁阳、肉苁蓉、枸杞补肝肾、强筋骨。制黄精滋肾润肺、补脾益气。诸药配伍，共成补气养血、滋肾养肝、强筋健骨之剂。坚持中药外敷熏蒸、针刺，促进肿痛完全消失，膝关节活动如常。康复训练目的是强化肌力及提高患膝关节灵活性，使主动屈伸时患膝角度基本与健侧相同，且无疼痛，循序渐进开始蹬踏、跪坐、膝环绕、跳上、跳下、侧向跨跳等练习，由普通功能训练逐渐转入正常专项训练，为早日重返赛场做准备。

本研究结果表明，中医治疗配合康复训练对半月板损伤术后重竞技运动员膝关节功能恢复效果显著。

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