综合康复疗法治疗小儿臂丛神经损伤的临床研究

张雪艳 尹昊

小儿臂丛神经损伤多因分娩过程中，臂丛遭致牵拉损伤，引起受累上肢全部或部分肌肉瘫痪，故又称为产瘫或分娩性臂丛麻痹[1]。临床上根据臂丛损伤的部位和范围将其分为3种类型：（1）上臂型，指C5～6神经根在干以上水平损伤，引起冈上肌、三角肌、肱肌、肱二头肌、肩胛下肌和旋后肌麻痹，此型损伤多见，约占60%；（2）全臂型，组成臂丛的C5～8和T1神经根均被累及，导致整个上肢肌肉麻痹和感觉障碍，但损伤水平很不一致，神经轴突断裂和神经根性撕脱常合并存在，约占23%；（3）下臂型，主要累及C8和T1神经根，产生前臂和手部肌肉麻痹，此型少见，约占17%。小儿臂丛神经损伤早期，主要是肌肉麻痹引起的上肢某些运动功能丧失和感觉障碍，随患儿生长发育，没有恢复神经支配的肌肉将产生继发性挛缩和拮抗肌短缩，持续性肌力不平衡可导致肩、肘、腕关节发生一些固定性畸形，多为单侧发病，是新生儿周围神经损伤中最严重的一种。笔者近来在临床上采用针刺、红外线理疗、推拿、鼠神经生长因子等综合康复疗法治疗小儿臂丛神经损伤21例，取得了较好的临床疗效，该病早期进行干预疗效更显著，现将治疗情况介绍如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本院康复科2004年5月-2011年5月门诊和住院收治的臂丛神经损伤患儿21例，首诊时间为生后11 d到6个月。损伤部位：上臂型11例，表现为患肢下垂无力，不能做上举、外展、外旋及屈肘等活动；下臂型7例，表现为前臂瘫痪，患肢屈腕功能部分或完全丧失，手功能障碍；全臂型3例，表现为患肢呈完全性、迟缓性瘫痪。其中年龄≤2个月的12例，>2个月的9例。以上病例均伴有不同程度的感觉障碍，且经神经肌电图检查证实、X线检查排除锁骨骨折。

1.2 治疗方法

1.2.1 针刺、红外线理疗 取穴以手阳明经穴为主，兼用局部经穴和奇穴，取肩髃、肩髎、臑会、曲池、手三里、外关、合谷等穴交替使用。肝肾阴虚者配以肝俞、肾俞、阳陵泉等，举臂困难配臂臑，肘屈伸无力配内关、外关，手内、外旋者配阳池、后溪、少海，腕下垂配外关、四渎。使患儿患肢处于外展外旋位，取上述穴位6～8个，常规消毒穴位后，用一次性无菌针灸针（华佗牌，苏食药监械生产许2001-0020号，规格：0.30 mm×13 mm）快速进针，施平补平泻法，捻转提插使之得气后留针30 min，期间运针3次；留针同时给予红外线理疗照射20 min，温度以不烫伤皮肤为度。每日施针1次，10～1 d（依据患儿耐受情况）为一疗程，间休5～7 d后继续第二疗程。

1.2.2 推拿 患儿取仰卧位，施术部位以手三阳、三阴经循经部位及臂丛神经支配区为主，主要手法包括点、叩、揉、拿、捻等。点、叩以针刺选穴为主，揉法以循手三阳、三阴的同时配合患肢关节被动运动，拿法上肢治疗，自上而下，反复6遍，用捻法分别治疗各手指，30 min/次，1次/d，10～15 d（依据患儿耐受情况）为一疗程，间休5～7 d后继续第二疗程。

1.2.3 穴位封闭 取穴以针刺选穴及损伤神经相应的夹脊穴为主，取5 ml无菌注射器，抽取鼠神经生长因子针20 μg（武汉海特生物制药股份有限公司，批准文号：国药准字S20060051，规格：20 μg/支）及维生素B121.0 mg，与注射用水2～5 ml（依据选穴多少）充分溶解、摇匀，常规消毒所选穴位皮肤，快速进针至皮下1 cm，回抽无血时缓慢注射药物，每穴约0.5 ml，每2天1次，10～15 d（依据患儿耐受情况）为一疗程，间休5～7 d后继续第二疗程。

1.3 疗效评定标准 治疗5个疗程后评估，评价患侧肌力用Lovett6级分级法，神经损伤程度依照肌电图检查结果，患肢活动与健侧比较。痊愈：患侧肘、腕、指关节屈伸功能正常，活动自如，肌力恢复至五级，肌电图检查受损神经完全恢复；显效：患侧各关节活动基本正常，活动稍受限，肌力提升二、三个等级以上，肌电图显示受损神经有明显恢复；有效：患侧肘、腕、指关节屈伸功能较治疗前灵活，肌力提升一级，肌电图检查神经传导功能较前好转；无效：治疗前后无明显改善，肌电图检查前后亦无明显变化。

1.4 统计学处理 使用SPSS 13.0统计学软件进行分析，症状改善有效率的比较采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 上臂型、下臂型与全臂型痊愈、显效两两比较，上臂型、下臂型治疗效果明显优于全臂型，比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

表1 上臂型、下臂型与全臂型两两比较

2.2 年龄≤2个月的患儿痊愈、显效优于年龄>2个月的患儿，比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

表2 年龄≤2个月与年龄>2个月的治疗效果比较 例

2.3 所有病例经过5个疗程治疗，痊愈14例，显效5例，有效2例，无效0例，总有效率100%。

3 讨论

小儿臂丛神经损伤常因出生时胎儿过重、胎位不正或接生不当，在分娩过程中臂丛神经受到过度牵拉所致[2]。本病属于祖国医学“痿证”范畴，由于局部牵拉过度损伤筋脉，以致经络瘀阻，气血运行不畅，肌肉筋脉失于濡养，故出现肌肉痿软无力等症状。治疗上以疏通经络、调和气血为大法。《黄帝内经》有“治痿独取阳明”之说。痿证多由阳明气血亏虚，筋脉失养所致，而阳明经为多气多血之经，润宗筋而灌四旁，因此针刺阳明经可以疏通经络，补益气血，气血充足，筋脉得养，痿证则缓，且所取穴位多为臂丛神经分布及支配区，通过对这些区域的刺激，可以兴奋瘫痪肌肉，有效避免因“痿”而长期不用某一肌群的“废用综合征”[3]，激发损伤神经的活性。在针刺同时予以红外线照射以温经活血，使肌肤深处的毛细血管扩张，改善局部组织血液循环及营养代谢，加快炎性介质的廓清和组织水肿的吸收，促进受损神经再生及细胞修复过程；采用点、叩、揉、拿、捻等推拿手法可以疏通经气、调和气血[4]，同时患肢的推拿可刺激机体表面感受器，调节大脑皮层被疾病作用所产生的失衡状态，恢复其正常的兴奋与抑制过程[5]，达到治愈疾病的目的；穴位封闭可触及机体的局部感受器或神经干，由刺激引起兴奋、发生冲动，沿神经末梢经神经干传至中枢，中枢按照当时机体的机能状态，产生一种调节作用，以克服机体原来不能协调的异常现象[6]，而鼠神经生长因子是神经系统最重要的生物活性分子之一，兼有神经营养因子与神经突起生长因子的双重作用，对神经细胞的生长发育、分化、再生发挥调节作用，是参与神经再生和功能恢复的重要因素[7]。鼠神经生长因子能减少受损中枢或外周神经元的变性死亡，维持神经元存活，诱导轴突生长，促进髓鞘的形成及相应神经纤维的再生。穴位注射鼠神经生长因子，可使损伤神经局部药物浓度增高，循神经走向发挥其特有的治疗作用，同时药物对经络穴位的刺激又可产生类针感样作用[8]。通过配合局部针刺、红外线理疗及推拿可帮助患肢的功能恢复，故临床上取得了良好效果。

因臂丛神经损伤经常合并臂丛周围出血，最后导致粘连瘢痕化，主张早期进行康复治疗越早治疗粘连形成越少[9]，还可以减少关节僵硬，肌肉萎缩、变性，软组织挛缩等[10]。本研究表明，对于小儿臂丛神经损伤治疗越早，恢复越好，患儿年龄越小，治疗效果越好，疗程越短，尤以2个月以内治疗效果最佳，一般治疗1个疗程后肌力出现明显改善，自主活动增多。对臂丛神经不完全损伤一般经过5个疗程康复治疗大部分可以恢复肢体功能，对于臂丛神经完全损伤如果经过3～5个疗程综合康复治疗，临床检查及肌电图检查无明显效果，可以考虑手术治疗。

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