重度烧伤休克期过度补液的临床探析

潘拥军

重度烧伤患者易引发烧伤休克，对病程的发展和救治产生较大影响。临床研究表明，小儿烧伤面积超过10%，成人烧伤面积超过20%即可引发烧伤休克，其临床救治过程基本涵盖所有外科学基础，复杂程度较高[1]。本院按照及时、快速以及足量的原则来纠正重度烧伤患者的失代偿性显性休克、失代偿隐匿性休克等临床效果显著，但部分患者休克期按照公式计算补液量超过了个性化计量，造成过度补液，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2011年4月-2013年4月来本院接受治疗的重度烧伤患者78例为研究对象。所有患者烧伤面积均为30%～75%，烧伤后1～8 h入院，患者年龄为21～68岁，平均（51.62±11.33）岁，其中男49例，女29例，Ⅱ度烧伤12例，Ⅲ度烧伤66例。

1.2 方法 所有患者入院之后，均进行双静脉通道补液或深静脉置管补液。根据先晶后胶的补液原则，对患者进行补液[2]。临床医师需要根据患者的情况作出判断，估计出患者的烧伤面积，对患者的烧伤深度、患者的体重等做出估计，根据传统的补液公式计算，得到患者在24、48、72 h时候的补液量[3]。对于输液的要求是第1个24 h前8 h的时候输入的液体总量占共需要输入的液体总量的一半，剩下的液体在余下的16 h内输入患者体内。

1.3 观察指标 观察补液过程中患者尿量、心率、血压、氧饱和度及生命体征变化情况。

2 结果

本组78例重度烧伤患者伤后第1个24 h补液量及尿量具体如下：电解质补液量（2960.57±1201.22）mL，胶体补液量（1683.28±750.66）mL，水分补液量（2317.32±280.41）mL，平均每小时尿量（55.42±18.31）mL，每小时最少尿量（46.21±12.12）mL，第1个24 h少尿次数（1.51±0.73）次。补液后各项指标均明显改善，出现心肺功能异常者11例（14.10%），出现血压升高者4例（5.13%），出现腹腔间隙综合征者3例（3.85%），出现凝血功能障碍者2例（2.56%），其余患者58例（74.36%）各项指标均恢复正常后平稳度过休克期，见表1。

表1 补液前后患者各项指标情况（±s）

表1 补液前后患者各项指标情况（±s）

时间 膀胱内压（mm Hg） 中心静脉压（cm H2O） 动脉收缩压（mm Hg） PO2（mm Hg） 24 h尿量（mL）治疗前 33.09±4.57 15.46±1.63 85.22±8.13 76.08±5.21 1305.42±308.08治疗后 8.22±1.77 7.52±1.40 115.15±5.31 98.07±7.08 2537.56±456.43

3 讨论

临床研究表明烧伤休克主要是由于患者烧伤后造成血浆外渗而引发有效循环量不足所致[4]。Othman N等[5]的研究指出，目前尚无法实现阻断烧伤休克机制来降低微循环通透性，补液治疗是改善患者休克症状的主要临床手段。临床上补液量的计算主要依靠各种补液公式，但由于不同患者存在较大个性化差异，且临床指标具有一定滞后性，实际补液量与公式计算补液量存在一定差异[6]。Freiburg C等[7]对影响补液计算准确性的几个因素进行了深入分析，研究结果表明，严重烧伤患者治疗初期由于血管内皮细胞受损导致毛细血管通透性增加，引发有效循环血量减少，为维持有效循环血量需采取大量补液抗休克，形成了边补边漏的情况；同时为尽快恢复患者胃肠道血液供应，纠正“代偿性隐匿性休克”症状，也需要大量补液，在缺乏有效监控的情况下，容易发生补液过量；不同医院临床医师临床经验不同，拟定补液方案存在差异；患者烧伤深度不同，在体液计算公式中无法体现出差异性；不同患者烧伤前后身体状况不同等均会影响补液量的计算。而一般临床医师常有趋高趋多的倾向，易造成患者急性心衰、脑水肿、肺水肿、创面加深及腹腔间隙综合征等不良反应[8]。另外，补液时输注速度的快慢也会影响患者的复苏，输注过快易造成药物血液浓度升高速度大增，导致治疗指数变窄或者由于部分毒性作用较大的药物产生毒性作用，影响治疗效果[9]。

传统的补液公式并不适合所有的重度烧伤患者，因此，临床上需要根据患者的实际情况结合临床医师的经验实施个性化补液方案，避免过度补液给患者带来的不良临床反应及治疗费用。通常情况下，烧伤患者的微血管通透性会在烧伤后的6～8 h内处于一个相对较高的水平，也就是说，患者在烧伤后的6～8 h内，血管内液的渗出速度是最快的。这个时候，如果依然为患者补充大量的液体的话，很容易出现的一个状况是大量的液体渗出，并且蓄积在第三间隙，使得患者的体液回吸收收到影响。另外一种情况是在患者烧伤后的18～24 h内补液也是不合适的，这样的补液方式不利于患者平稳的渡过休克期。临床研究表明，过度补液引发患者产生诸多并发症时，采取对症补救措施难以取得良好的临床效果，难以逆转对患者带来的损害[10]。因此，重度烧伤患者休克期治疗要以改善机体细胞能量代谢和再灌注损伤的防治为主[11]。目前对于烧伤休克期限制补液这一临床观点尚存在很大争议，但过度补液所带来的负面效果对患者的临床治疗产生较大影响[12]。Xiao S C等[13]的研究表明一味注重患者血流动力学指标的恢复而进行烧伤休克复苏治疗对患者是有害的。普通病房难以实现对患者复苏终点的准确界定，也不能够体重科学的监测指标，难以控制补液过程中补液剂量、输注速度等[14]。盲目补液是十分不可取的，对患者带来的危害也是显而易见的[15]。本文研究结果显示，78例重度烧伤患者出现心肺功能异常者11例（14.10%），出现血压升高者4例（5.13%），出现腹腔间隙综合征者3例（3.85%），出现凝血功能障碍者2例（2.56%），其余患者58例（74.36%）各项指标均恢复正常后平稳度过休克期。可见，根据患者烧伤情况严格控制休克期补液量，可以避免出现过度补液情况。

总体来看，根据患者烧伤情况严格控制休克期补液量，避免出现过度情况，同时依据先快后慢的输注原则控制补液的速度和质量，在保证患者细胞能量代谢正常的基础上纠正休克，防止对患者造成过度补液损害，帮助患者顺利、安全、平稳度过休克期。

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